危重病人的护理

前言病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安，反之，即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗。掌握病情观察的方法了解病情观察（部分）的内容明晰护士的关键作用学习危重病人的抢救及护理4123学习目标一、病情观察病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。一，在病情观察中护理人员应具备的条件二，病情观察的方法一）直接观察法二）间接观察法（视听触扣嗅）二病情观察中护理人员应具备的条件(1)既有重点,又要认真全面;(2)既要细致,又要准确在病情观察中要求护士做到:及时;(3)护理人员在对患者的病情观察中要求具有去伪存真，详细分析，反复印证的能力三、病情观察的内容面容与表情发育与体型姿势与步态饮食与营养睡眠体位呕吐物及排泄物皮肤黏膜况情般一观察一）、二）、生命体征的观察生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称，通过对生命体征的观察可以了解疾病的发生、发展和转归的情况，为诊断、治疗提供准确的依据。三）、意识状态的观察意识是大脑高级中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态，意识障碍又是病情危重的表现。2005嗜睡昏睡昏迷意识障碍谵妄意识障碍昏睡意识障碍是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。注意观察意识变化及病人的安全，保持休息环境的安静，供给足够的营养及水分昏睡是中度意识障碍，病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答话含糊不清，答非所问，很快入睡。注意血压、脉搏、呼吸及意识的变化，防坠床、跌伤。嗜睡病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡。注意观察嗜睡性质、发作时间、次数及夜间睡眠情况，唤醒进食，以保证营养。谵妄是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动不安等。注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。昏迷浅昏迷：随意运动丧失，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在深昏迷：意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软，大小便失禁，生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降。注意生命体征的观察监护。四）、瞳孔的观察瞳孔的变化是许多疾病，尤其是颅内疾病，药物中毒，昏迷等病情变化的一个重要特征对光反应瞳孔大小随光照强度而变化的反应，是一种神经反射，称为瞳孔对光反射。瞳孔的大小成人瞳孔直径一般为2-4mm，瞳孔的大小及对称性呈正圆形，两侧等大，两侧差异不超过0.25mm形状瞳孔呈椭圆形并伴散大，常见于青光眼等。不规则形虹膜粘连瞳孔的大小及对称性病理情况时双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增高、颠匣类药物中毒；双侧瞳孔缩小，常见于有机磷、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；双侧瞳孔大小不等，提示有颅内病变。一般来说，老年人瞳孔较小，而幼儿至成年人的瞳孔较大，尤其在青春期时瞳孔最大。近视眼患者的瞳孔大于远视眼患者。情绪紧张、激动时瞳孔会开大，深呼吸、脑力劳动、睡眠时瞳孔就缩小。此外当有某些疾病，或使用了某些药物时，瞳孔也会开大或缩小，如颅内血肿、颅脑外伤、大脑炎、煤气中毒、青光眼等，或使用了阿托品、新福林、肾上腺素等药物时，都可使瞳孔开大；脑桥出血、肿瘤、有机磷中毒、虹膜睫状体炎等，或使用了匹罗卡品、吗啡等药物时，都可使瞳孔缩小。五）、心理状态心理状态是指人在某一时刻的心理活动水平。例如一个人在一定时间里是积极向上还是悲观失望，是紧张、激动还是轻松冷静等。心理状态犹如心理活动的背景，心理状态的不同，可能使心理活动表现出很大的差异性，心理状态是联系心理过程和心理特征的过度阶段。六、）特殊检验或药物治疗的观察ABC特殊检验后的观察：各种造影，各种内镜检查一些治疗方法时病人的观察特殊药物治疗病人的观察三、护士在急救过程中的关键作用1,、护士是应急，急救处理的基本力量临床实践告诉我们，护士在临床观察领域中，经常遇到病人突然发生意外的变化，如过敏性性休克，心脏骤停，急性致命性心律紊乱，窒息，各种休克，中毒，点击，溺水，意外等，都要求在现场第一线的护士能迅速作出判断，，并应立即通知医生做好应急处理，但在医生未到之前，护士又能及时紧急处理，如：止血，人工呼吸，吸痰，给氧等。我们认为，正确认识护士在应急，急救处理中的重要作用，室抢救成功的一个重要因素2、护士具有急救知识的重要性3、护士分秒必争的抢救就是生命4、护士当机立断的就地处理是关键5、报告医生处理的应急处理四、危重病人的抢救和护理一）、抢救工作的组织管理1，立即指定抢救负责人，组成抢救小组2、指定抢救方案3、指定抢救护理计划4、做好查对工作和抢救记录5、抢救室内应备有完善的抢救器械和药品五定：数量、定点安置、专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修6、抢救用物使用后要及时清理7、做好交接班工作二）抢救设备1、抢救室急诊室和病区均应设抢救室2抢救床3.抢救车A,急救药品B、无菌急救包C、其它用物：无菌用物、非无菌用物、急救器械三）常见抢救技术是通过给病人吸入高于空气中氧浓度的氧气，来提高病人肺泡内的氧分压，达到改善组织缺氧为目建立病人的循环、呼吸功能，保证重要脏器的血液供应。尽快恢复心跳，呼吸，促进脑功能的恢复。清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证有效通气基础生命支持技术是用来抢救吞服毒物中毒病人的一种护理操作技术，通过大量溶液对胃进行灌洗，达到清除毒素、减少吸收的目的氧气吸入法吸痰法洗胃法四）危重病人的护理危重病人常见的护理诊断危重病人的支持性护理清理呼吸道无效，有误吸的危险、气体交换受损、有受伤的危险、有皮肤完整性受损的危险等1、严密观察病情，随时做好抢救准备：2、保持呼吸道通畅3、保证病人安全4、加强临床护理5、补充营养及水分6、维持二便通畅7、保持各种导管通畅8、保持病人的最佳心理状态五、常见急、重症患者的抢救顺序休克病人休克是一种由于有效循环血量锐减、全身微循环障碍引起重要生命器官（脑、心、肺、肾、肝）严重缺血、缺氧的综合征。其典型表现是面色苍白、四肢湿冷、血压降低、脉搏微弱、神志模糊。(1)平卧位，下肢应略抬高，以利于静脉血回流。如有呼吸困难可将头部和躯干抬高一点，以利于呼吸。(2)保持呼吸道通畅，尤其是休克伴昏迷者。方法是将病人颈部垫高，下颌抬起，使头部最大限度的后仰，同时头偏向一侧，以防呕吐物和分泌物误吸入呼吸道。(3)注意给体温过低的休克病人保暖，盖上被、毯。但伴发高烧的感染性休克病人应给予降温。(4)必要的初步治疗。因创伤骨折所致的休克给予止痛，骨折固定;烦躁不安者可给予适当的镇静剂;心源性休克给予吸氧等。(5)注意病人的运送。家里抢救条件有限，需尽快送往有条件的医院抢救。对休克病人搬运越轻越少越好。应送到离家最近的医院为宜。在运送途中，应有专人护理，随时观察病情变化，最好在运送中给病人采取吸氧和静脉输液等急救措施。青霉素过敏休克1.就地抢救立即停药，使病人平卧，注意保暖，针刺人中。2.首选肾上腺素立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5～1ml3.纠正缺氧改善呼吸给予氧气吸入4.抗过敏抗休克根据医嘱立即给地塞米松5－10mg静脉注射或用氢化可的松200mg加5%或10%葡萄糖液500ml静脉滴注，根据病情给予升压药物，如多巴胺、间羟胺等。病人心跳骤停，立即行胸外心脏挤压。5.纠正酸中毒和抗组织胺类药物，按医嘱应用。指导意见：密切观察，详细记录密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化。对病情动态做好护理记录。病人未脱离危险期，不宜搬动输液反应抢救输液反应的症状及抢救输液反应的主要常见症状：进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。2、静注地塞米松10-15mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或氢化可的松100mg（小儿5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小儿0.5-1mg/kg/次）。5、如果出现肢端发凉或皮肤苍白，可肌注或静注654-2针5mg（小儿0.5-1mg/kg/次），SBP90mmHg时快速补液同时静注654-2针10mg。高热惊厥1.保持呼吸道通畅:立即将患儿置于仰卧位，头偏向一侧，解松衣领，裤带，清除口、鼻、咽喉分泌物和呕吐物，以免发生吸入性肺炎和窒息。用包好的牙舌板放入口腔内以防舌咬伤，如果没有可就地取材，用裹有纱布的竹板或小木片垫在上下齿之间。牙关紧咬者，不可强力撬开，以免损伤牙齿。2.掐人中，刺百会、合谷、内关，一般仅需1个～2个穴位，惊厥停止.如果孩子是高温惊厥，还要做一下的步骤：迅速降温:一般采用物理降温。室内保持通风，空气新鲜，热天可放些冷水、冰块，或用电扇、空调降低室温。有条件者可用冰袋或冰枕置于头部，同时用温水或30％～50％的酒精轻擦四肢、颈部、腋窝、大腿根部，遇寒冷天气，应注意保暖，以防感冒加重诱发肺炎。对小婴儿和高热伴有寒颤、四肢冷、口唇青紫的患儿不宜用酒精擦浴，可采用温水浴，即用32℃～34℃温水全身擦浴15min。浴后30min再测体温，使体温控制在38．5℃左右。在擦浴过程中，还应注意观察神志、面色、脉搏、呼吸等病情变化。如发现小儿高热不退，惊厥不止，抽搐后神志不清等严重情况时，应及时送往就近医院诊治，护送途中仍按上述方法进行急救处理感谢您的关注