脑干梗死的护理查房

脑干梗死的护理查房2018-04-27脑干梗死的护理查房2017-4-27目录•1概念•2病因病理•3临床表现•4辅助检查•5诊断与治疗•6病史汇报及护理定义•脑干梗死：指局部组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软组织坏死，从而导致一系列的临床症状。•解剖：脑干是位于脊髓和间脑之间的较小部分，位于大脑的下面，脑干的延髓部分下连脊髓。•功能：维持个体生命，即心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能脑干的结构及功能•延髓:延髓居于脑的最下部，与脊髓相连，其主要功能为控制呼吸，心跳，消化等。•脑桥：脑桥位于中脑与延髓之间，协调身体两侧肌肉活动的功能。•中脑：中脑位于脑桥之上，是视觉与听觉的反射中枢。•网络系统：位于脑干的中央，由错综复杂的神经元集合而成，主要是控制觉醒，睡眠，注意等不同层次的意识状态，损伤可致昏睡不醒。病因病理1、脑动脉粥样硬化最常见病因高血压常与脑动脉硬化并存，两者相互影响，使病情加重。高血压、高血脂常加速脑动脉硬化的进展2、颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞3、胶原系统疾病、先天血管畸形、肿瘤、血液高凝状态、真行红细胞综合征发病机制•颅内血管壁病变（颈动脉内膜损害破裂或溃疡）睡眠、失水、心衰时血压下降，血流缓慢，胆固醇沉积在内膜下层血管壁脂肪透明变性、纤维增生、动脉变硬、管壁厚薄不匀等血栓形成、扩大动脉管腔狭窄脑梗动脉完全闭塞临床表现•常见：眩晕、呕吐、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等•严重：昏迷，四肢瘫痪•典型体征：交叉性瘫痪（病变同侧受损平面的周围性脑神经麻痹和对侧肢体的中枢性偏瘫，偏身感觉障碍）实验室检查及其他检查•1血液检查：血常规、血糖、血脂、凝血功能•2影像学检查：CT、MRI、DSA、放射性核素检查治疗要点•1、急性期治疗•（1）早期溶栓•（2）调整血压•（3）防止脑水肿•（4）抗凝治疗•（5）血管扩张剂•（6）高压氧治疗•（7）抗血小板聚集•（8）脑保护•（9）中医治疗•（10）血管内介入治疗•2恢复期治疗•主要目的：促进神经功能恢复•方法：肢体运动和语言功能的康复训练病例汇报一、基本资料:•床号：1床•姓名：郭忠仁•性别：女•年龄：68岁•入院时间：2018—4—17•诊断：脑干梗死、风湿性心脏病、房颤病史汇报代诉：左侧肢体无力伴言语不清4天现病史：4月13号家人发现患者左侧肢体无力伴言语不清急诊就诊于我院急诊，头颅CT示：左侧侧脑室旁腔梗，拟以脑梗死风湿性心脏病收住我科。患者病程中神智清楚，带入胃管一根。查体：左侧鼻唇沟浅，口角右歪，左上肢肌力0级，左下肢肌力2+级，左侧巴氏征（+）•既往史：30年前诊断风湿性心脏病，两年前诊断为脑梗死，无明显神经系统遗留体征，10年前行心脏搭桥＋主动脉瓣换瓣术+二尖瓣换瓣术+三尖瓣修复术，近期口服华法林，既往房颤病史10年余，心衰病史1年余，口服美托洛尔缓释片及培哚普利叔丁胺片。护理风险评估•压力损伤风险：15分（低）•跌倒坠床风险：35分（轻度）•导管滑脱风险：4分（低）•深静脉血栓风险：17分（高度）辅助检查•头颅CT示：左侧侧脑室旁腔梗•4-17：白蛋白44.8g/L，甘油三酯0.89mmol/L,低密度脂蛋白2.53mmol/L，葡萄糖6.75mmol/L，INR：1.26•止凝血：•胸部CT:左肺及右肺下叶少许炎症日期/项目PT(秒)INRAPTT（秒）D-D（ug/ml)FDP（ug/ml)4-20262.3747.826.084-2328.72.6954.41.528.17治疗要点•抗凝调脂治疗：华法林、阿托伐他汀钙片•扩管活血营养脑神经治疗：前列地尔，银杏达莫，依达拉奉，丁苯酞，神经节苷脂钠•抗感染治疗：阿奇霉素，美洛西林舒巴坦，左氧氟沙星•化痰治疗：雾化吸入，细辛脑，氨溴索•护胃治疗：泮托拉唑护理诊断•有误吸的危险与疾病导致吞咽障碍有关•清理呼吸道低效与长期卧床及肺部感染有关•营养失调低于机体需要量与不能经口进食有关•生活自理能力缺陷与脑干梗塞导致的肢体功能障碍有关•有非计划性拔管的危险与留置胃管及患者情绪波动有关•有皮肤受损的危险与长期卧床有关•有受伤的危险与患者年老体弱肢体功能障碍有关•便秘与长期卧床，排便形式改变有关•潜在并发症：心衰，出血，再梗，血栓•知识缺乏缺乏疾病相关知识•焦虑，抑郁与担心疾病预后有关有误吸的危险与疾病导致吞咽障碍有关•护理目标：未发生误吸•护理措施：•1密切观察有无痰液食物误吸入气道，呼吸，唇色，意识•2及时清理呼吸道及口腔内痰液•3进食时予抬高床头，避免强行经口进食•护理评价：患者住院期间未发生误吸清理呼吸道低效与长期卧床及肺部感染有关•护理目标：患者能有效咳嗽咳痰•护理措施：•1严密观察生命体征及氧饱和度的变化，如有异常及时处理。•2保持病房温度适宜，开窗通风，加强空气环境消毒•3持续低流量吸氧，指导翻身拍背，指导有效咳嗽咳痰•4遵医嘱按时按量应用抗生素，指导雾化吸入。•护理评价：患者能有效咳嗽咳痰，肺部感染得到有效控制营养失调低于机体需要量与不能经口进食有关•护理目标：患者获得充足的营养和能量•护理措施：•1给予高热量、高蛋白、高维生素、低盐低脂、清淡易消化流质饮食•2进食时应予抬高床头，少量多次合理鼻饲•3根据病人需要，向病人及家属讲解营养重要性，指导家属正确鼻饲方法•护理评价：患者营养状况较前改善生活自理能力缺陷与脑干梗塞导致的肢体功能障碍有关•护理目标：患者基本生活需要得到满足•护理措施：•1定期评估患者生活自理能力•2根据需要协助生活护理，满足患者基本生活需要•3促进肢体功能部位，避免受压，维持关节韧带活动，防止肌肉萎缩•护理评价：患者基本生活需要得到满足有非计划性拔管的危险与留置胃管及患者情绪波动有关•护理目标：患者未发生管道脱落•护理措施：•1.做好防管道滑脱的宣教•2.床尾防止防管道滑脱的标识牌•3.翻身时动作轻柔，避免牵拉管道•护理评价：患者住院期间未发生管道滑脱有皮肤受损的危险与长期卧床有关•护理目标：维护皮肤完整性•护理措施：•1.加强翻身，动作轻柔，保护水肿皮肤。•2.做好温水擦浴。•3.及时清理排泄物，保持会阴清洁•护理评价：患者住院期间未发生压疮有受伤的危险与患者年老体弱肢体功能障碍有关•护理目标：未发生跌倒坠床•护理措施：•1定期评估患者有无跌倒坠床风险•2防坠床、防跌倒，确保安全，要求24小时不间断防护，嘱患者绝对卧床休息，加上床栏•护理评价：住院期间未发生跌倒坠床便秘与长期卧床，排便形式改变有关•护理目标：避免减少便秘发生•护理措施：•1提供隐蔽的排便环境，训练床上排便注意保护病人隐私•2遵医嘱给予导泻剂，给予腹部按摩•护理评价：患者腹胀减轻，大便已解潜在并发症：心衰•护理目标：避免心衰发生•护理措施：•1持续心电监护，观察心律，心电图，有无胸闷气喘，大汗淋漓，发现异常立即报告医生•2加强巡视，注意倾听患者主诉•3控制补液速度，备好急救物品•护理评价：患者暂未发生心衰潜在并发症：出血•护理目标：避免出血发生•护理措施：•1遵医嘱正确使用抗凝调脂药物，定期监测止凝血指标•2观察有无牙龈出血，黑便，瘀点瘀斑•3口腔护理时动作轻柔，避免损伤•护理评价：未出现出血症状潜在并发症：再梗，血栓•护理目标：避免再梗，血栓发生•护理措施：•1定时翻身，指导家属帮助患者四肢活动，定时按摩，促进血液循环•2遵医嘱正确使用抗凝调脂药物，定期监测止凝血指标•护理评价：未出现再梗，血栓知识缺乏缺乏疾病相关知识•护理目标：患者及家属对疾病相关知识有所了解•护理措施：•1.做好家属健康宣教•2.多与患者及家属沟通，了解心理状态•护理评价：患者及家属了解脑干梗死相关知识焦虑，抑郁与担心疾病预后有关•护理目标：保持患者情绪平稳•护理措施：•1关心体贴患者，保护患者的隐私，提供舒适环境•2.嘱咐亲友给病人精神上的鼓励•护理评价：患者偶有焦虑情绪护理小结•经过医护人员的精心治疗和护理，患者住院期间病情有所改善，暂未发生任何并发症，生活需要基本满足，对疾病及药物相关知识已有所了解。健康教育•1、疾病知识和康复指导：康复锻炼过程艰苦漫长，需要有信心，耐心，恒心，应在康复医师的指导下循序渐进，持之以恒•2、合理饮食：指导进食高蛋白，低盐低脂清淡饮食，多食新鲜果蔬，能量摄入均衡•3、预防复发：遵医嘱正确服用抗凝调脂药物，定期检测血脂血糖及心脏功能情况，预防并发症和脑卒中复发，当病人出现头晕头痛一侧肢体麻木、无力、吐词不清或发热呛咳外伤时，立即通知医师谢谢聆听！