脑外伤护理查房

科室：ICU科主查人：陈焱枝颅脑外伤病人的护理查房查房目的：通过本次查房学习颅脑外伤的相关知识并能运用相关知识护理患者查房时间：2014-04-00查房地点：ICU科示教室参加人员：ICU科全体护理人员颅脑外伤解释颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤；按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等；受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍；颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。护理查房内容概要1.病史汇报2.护理评估3.护理查体4.护理计划5.问题讨论6.相关知识提升病史汇报1床患者谢星星，男，44岁，于2014-04-10因“车祸致昏迷近4小时”入院。入院后急查头部CT示“脑疝形成，右侧颞顶部硬膜外、硬膜下血肿，广泛性脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅骨骨折，颅底骨折”，胸部CT提示：“双肺可见斑片状、条索状高密度影”，腹部CT提示未见明显异常。并行右侧锁骨下静脉置管并监测中心静脉压，（当天）12：00在气管插管全麻下行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”。手术顺利，术中出血约400毫升，输血同型浓缩红细胞3u,输同型血浆150ml。术后自主呼吸恢复好，生命体征平稳。安返ICU病室监护各项生命体征，行气管插管吸氧吸痰，胃肠减压、留置尿管、记出入水量，监测血压血糖，维持水电解质酸碱平衡。同时给予抗感染、营养神经、改善微循环，护胃、护肝等对症治疗。病史汇报临床最后诊断：一、创伤性特重型颅脑损伤：1.脑疝；2.广泛性脑挫裂伤；3.右侧颞部硬膜外血肿；4.右侧硬膜下血肿；5.双侧额部脑内血肿；6.蛛网膜下腔出血；7.颅骨骨折；8.颅底骨折；9.头皮血肿；二、闭合性胸外伤：双肺挫裂伤护理评估四史现病史：患者因“车祸致昏迷近4小时”入院，伤后未进食、水，有小便失禁，未解大便。急诊在全麻下行双侧颅内血肿清除去骨瓣减压+右颞顶叶硬膜外血肿清除钻孔引流术，手术顺利，术后中度昏迷状态，呼之不能睁眼，无遵嘱动作。术后按ICU特护护理，监测生命体征，同时给予抗感染、护脑、护胃等对症处理。既往史：平素健康状况良好，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”、“糖尿病”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。个人史：生于湖南耒阳市，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。家族史：父母健在，兄弟姐妹均体健，具体不详，家族中无遗传病史。五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）因患者暂无语言能力，无法评估六心理社会状态（包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力、家庭关系、经济状况）因患者暂无语言能力，无法评估护理查体T:36.8-39.0℃，P:85-120次/分，BP:120-150/75-105mmHg，R:18-25次/分，自主呼吸恢复，经气管插管吸氧3升/分，经皮血氧饱和度在95%以上，中心静脉压8-12厘米水柱。禁食，无肛门排气排粪，留置导尿，尿色淡黄，尿量约50-150毫升/小时。头部外观明显肿胀，手术伤口敷料包扎固定，少量渗血，右侧颞顶部可见两根引流管，左侧可见一根引流管，引流管均引流通畅，引流出少量血性液体，双眼球结膜无明显水肿、充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，双侧瞳孔反射消失,眼球无游动。鼻腔可见血痂附着，左侧鼻腔仍有少量血性液体流出，口唇无发绀，经口气管插管，经气管插管可吸出少量灰色痰液，颈项强直。胸廓无明显畸形，双肺野呼吸音稍弱，可闻及少量干湿性罗音。心界不大，心律齐。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无明显腹肌紧张及明显包块，肠鸣音0次/分。四肢无自主反应，强痛刺激肢体异常屈曲，肌张力偏高，左侧巴彬斯基征可疑阳性。护理计划护理诊断1：脑疝与脑外伤导致的颅高压有关护理诊断2：清理呼吸道无效与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）护理诊断4：营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢高热等有关护理诊断5：有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关护理诊断6：自理缺陷与意识障碍有关护理计划护理诊断1：潜在并发症：脑疝护理目标：患者出现脑疝征象时能被及时发现和处理护理措施①体位：抬高床头30º，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上；②密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生；③观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的CT扫描结果；④遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温治疗；⑤避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动，呼吸道梗阻，高热，剧烈咳嗽，便秘，血压高等。护理计划护理诊断2：清理呼吸道无效与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关护理目标：预防窒息及呼吸道感染的发生护理措施：①保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。②随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。③翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。④吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入。⑤气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。⑥给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。护理计划护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿、消化系及颅内感染）护理目标：及时发现并控制感染，防止因感染造成的器官衰竭甚至死亡。护理措施：①定时监测体温，以及时发现体温变化；②保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理、严格无菌操作；③加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注意观察大小便的颜色、性状和量；④体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；⑤给予敏感抗生素抗感染治疗。护理计划护理诊断5：有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关护理目标：病人未出现因活动受限引起的并发症护理措施：①压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位；②废用综合征：每日做四肢关节被动活动及肌肉按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。让患者能活动的肢体做主动运动。护理计划护理诊断4：营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢高热等有关护理目标：患者营养状态维持良好（体重或皮下脂肪在正常范围）护理措施：①定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方；②肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持，遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、误吸。护理计划护理诊断6：自理缺陷与意识障碍有关护理目标：患者日常生活得到护理护理措施：①做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。②大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。③协助病人翻身、拍背，每2小时1次。④随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅⑤意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。⑥严格掌握冰袋使用指征，防止冻伤。问题讨论1.颅内高压的典型临床表现及护理要点？2.患者血浆蛋白，血糖，电解质在正常范围，体重无法称重，是否有更好的方法评估营养状况？伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可出现体温不升或中枢性高热；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高)常提示颅内压升高。伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，多为原发性脑干损伤或临终表现。颅脑术后出血易发生在术后24h内；脑水肿一般在术后48—72h达高峰。因此，术后3d内监测颅内压极具临床意义。相关知识提升脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越高，脑组织损伤重，预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。通常应将血糖控制在8.1mmol/L以下，伤后应尽量减少糖水的输入以往诊断外伤性颅内血肿常依赖于进行性意识障碍加重，一侧瞳孔散大，对光反应消失，一侧肢体的瘫痪和生命体征的显著改变，其实，这已是颅内血肿的晚期表现。现在大多认为颅内血肿的早期诊断标准应是：1、颅脑损伤后处于中间意识好转期或伤后障碍不深者；2、两则瞳孔等大对光反应灵敏；3、可出现某些病灶体征，但并非脑疝引起；4、生命体征无变化或仅有轻微变化。相关知识提升THEEND加油宝贝！不当之处，请焱枝老师修正指正，俺愿接受再教育。。。