搭桥手术配合改

手术部胡楠楠主要内容•冠心病概述•体外循环下搭桥手术配合要点•非体外搭桥手术配合要点冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称为冠心病。主要病变是冠状动脉内膜脂质沉着、局部结缔组织增生、纤维化或钙化，形成粥样硬化斑块，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。冠状动脉搭桥手术冠状动脉搭桥术（CoronaryArteryBypassGraftSurgeryCABG）是取一段自身的正常血管，通常为大隐静脉及乳内动脉，吻合在升主动脉和冠状动脉狭窄病变远端之间。这样，主动脉的血液就可以通过移植的血管（桥血管）顺利到达冠状动脉狭窄病变的远端，恢复缺血心肌的正常供血，达到解除心绞痛、改善生活质量，防止严重并发症的目的。•目前主要有两种手术方法：体外循环下搭桥和非体外下搭桥（Off-PumpCABG)•两种方法各有优缺点，应根据具体情况进行选择体外循环下搭桥手术配合•物品准备:•器械敷料：心外器械，小儿机动包，搭桥器械包，搭桥敷料，体外大衣，大开台包，体外中单，心外盆包，胸骨锯•一次性物品：电刀2个，吸引器1个，骨科护皮膜1-2个，纱布30块，8#红尿管1根，骨蜡2包，电刀擦1个，普肿针1包，20ml注射器3个，6-0、7-0prolene线各一，7*17无损伤线4条，1、7号线各一，蓝黄钛夹各一，冠脉尖刀一个，4.0、4.4打孔器各一（备用），冠脉分流器一套体外循环下搭桥手术配合血管桥的准备•仰卧位，膝下垫枕，大腿外旋，从踝窝处沿大隐静脉行径做皮肤切口，切取长度根据需要而定。•用物：小儿机动包内放刀笔一个，1#丝线，橄榄头一个，20ml注射器一个，配肝素盐水（一支肝素500ml盐水）1.消毒2.铺单3.递刀切开皮肤•沿大隐静脉自卵圆窝至膝关节以下，做纵行切口。•解剖出大隐静脉，并将其属支用1#线以远处结扎切断。•关注点：仔细、轻柔，以免破坏血管壁影响使用•大隐静脉取出后，在远端插入一个橄榄头作为标志，并7#线结扎固定。•向该段静脉内注入肝素水，冲去管内血液并使管腔适度膨胀，同时检查血管壁有无漏孔。当分支结扎线滑脱时，须用7／０Prolene与血管长轴平行缝合或钛夹夹闭残端。•对手术切口认真止血，自浅筋膜开始用2-0可吸收线逐层缝合，4-0角针可吸收线缝皮，术毕将腔内积血尽量挤出，粘贴粘合辅料然后用弹性绷带包扎。取乳内动脉•乳内动脉内径约2-3mm，与冠状动脉内径近似，其远端与冠状动脉病变远端做吻合，可形成良好的通路，改善心肌供血。•其优点：带蒂的乳内动脉能根据生理需要调节血流量；能产生较多前列腺素，有扩张血管和抗血小板聚积作用；其发生粥样硬化机会少，远期通畅率高。•由于其长度受限和管腔小，所以主要用作左前降支血管桥，以保障满意通畅率。手术步骤乳内动脉桥的准备•递刀胸部正中切口，胸骨锯常规开胸，递骨蜡止血，递乳内牵开器向上向左牵开左侧胸骨，即可显露胸壁下左内乳动脉进行剥离（刀笔，弯无损伤镊，准备7#挂线或胖圆针7#线，钛夹，扁桃钳）•当乳内血管桥准备好后用罂粟碱纱布包裹以备用（防止血管痉挛）。圆针7#丝线预置反针缝扎（不打结），蚊式钳固定•切开心包，建立体外循环：主动脉插管、双腔管、停跳液灌注针及逆灌管(建循环同主动脉瓣置换)•阻断，灌注停跳液主动脉根部正灌+冠状静脉窦逆行灌注探查冠脉•冰泥覆盖心脏，保护心肌•探查冠状动脉，选择准备搭桥部位（靶血管），用15#小圆刀切开冠状动脉的浆膜层作标志•根据探查结果，设计桥血管走行，一般先搭心脏后部的后降支，其次为左室后支和右缘支等，最后是对角支和前降支•应用冠脉刀对着血管前壁中央纵行切割，再用冠脉角度剪向远近端将切口扩大。血管桥与冠脉的吻合（远端）•血管桥剪成斜面•递7-0Prolene连续缝合，橡皮蚊式钳固定线尾远端吻合•缝合过程中注意间断的给滑线上和一助牵拉滑线的手指上打水（注意：必须选用干净未被血液或其他物质混入的水）•完成吻合后暂不打结，通过桥血管向冠脉远端灌注心肌保护液（桥灌），排气后打结，持续灌注，注射器带细套管针检查吻合口有无出血•心脏回血，测量桥血管远端吻合口至主动脉根部的长度，剪去多余桥血管，用于其他搭桥部位乳内动脉血管桥的吻合•扁桃钳夹闭一端，血管剪刀剪断乳内动脉，检查血流，哈巴狗血管夹夹闭近端，远端用预置7#丝线打结结扎。•递纱布垫将左心尖稍垫高以显露左前降支，冠脉上的切口比大隐静脉吻合口小，递血管剪把带蒂的乳内动脉断端剪成45。斜面，用7-0Prolene进行缝合。•固定乳内动脉蒂：吻合完毕后用7/0Prolene单头2针，将乳内动脉蒂固定在心脏表面（有的专家不用））主动脉端血管桥的吻合（近端）•冠脉端吻合后，开放阻断钳，诱导心脏复跳，•在并行循环下进行升主动脉端血管桥吻合。•用侧壁钳夹部分主动脉管壁，再用主动脉打孔器打孔，（打孔后用湿纱布擦拭打孔器头端）即主动脉吻合口。•把血管桥剪至适当长度，把近端剪成45。斜面，用6-0Prolene缝合。•做多支血管桥吻合，包括应用桡动脉血管桥时，方法同上。待血管桥全部吻合完毕，缓慢松开部分侧壁钳，以免撕裂或损伤吻合口，开放循环后血管桥的长短应适宜，行径自然，切忌扭曲或成角。•静脉桥排气：递1ml注射器针头或7-0Prolene针头•逐渐停机、拔管，关胸（同主动脉瓣置换）非体外下搭桥手术的配合•消毒、铺单、取血管等均同体外下搭桥手术•体外干备或湿备•备两套可调节负压的吸引器•特殊耗材：心脏固定器，冠脉分流器，橡皮筋2-3根，分流栓各型号各一（备用）手术步骤•常规取大隐静脉，开胸，取乳内动脉，悬吊心包，选择搭桥部位，先搭乳内动脉，再搭其他部位血管，其他步骤同停跳搭桥。乳内动脉——前降支吻合•心脏下垫湿抬高心脏•固定器在吻合部位做局部固定，外接负压吸引，根据说明书调节负压，一般在200-400mmHg•切开冠脉，角度剪扩大切口•分流栓放入血管切口，分流血液，降低缝合难度•冠脉分流器：CO2+温盐水喷雾搭桥器械乳内牵开器打孔器，橡皮筋，分流栓，钛夹显微剪刀按顺序：直回头剪、回头剪、斜头剪侧壁钳探子哈巴狗血管夹冠脉尖刀刀柄橄榄头针持钛夹钳钛夹思考题•1.非体外循环搭桥时最先搭的是哪根血管？•2.罂粟碱纱布应用在哪根血管上防止血管痉挛？谢谢