继发性高血压的诊断思路与流程

12确立高血压的诊断在未使用降压药物的情况下，诊室收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg判断高血压的原因危险分层及靶器官评估寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况，从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗随访与慢病管理社区规范化管理高血压分级诊治体系并双向转诊提高患者防病知识和自我保健意识综合治疗在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病寻找高血压病的危险因素区分原发性或继发性高血压2018ESC/ESHGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension[J].EuropeanHeartJournal(2018)00,1–98.中国高血压防治指南(2018年修订版)[J].中国心血管杂志,2019,24(1):24-56.•继发性高血压是由某些疾病在发生发展过程中产生的症状之一，当原发病治愈后血压也会随之下降或恢复正常。继发性高血压是高血压诊治中重要的环节31.2018ESC/ESHGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension[J].EuropeanHeartJournal(2018)00,1–98.2.中国高血压防治指南(2018年修订版)[J].中国心血管杂志,2019,24(1):24-56.HTN3继发性高血压5-15%难治性高血压2018ESC高血压指南•为所有高血压患者筛查继发性高血压不现实，且不具备成本-效益比•如存在某些继发性高血压的特征，应积极进行筛查2018中国高血压指南•新诊断高血压患者应该进行常见的继发性高血压筛查•难治性高血压应考虑继发性高血压的可能性指南推荐筛查继发性高血压什么时候需要考虑继发性高血压可能？1.2018ESC/ESHGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension[J].EuropeanHeartJournal(2018)00,1–984继发性高血压的分类肾性•肾实质性高血压（2-10%）•肾血管性高血压•（1-10%）内分泌性•原发性醛固酮增多症（5-15%）•嗜铬细胞瘤（1%）•库欣综合征（1%）•甲亢或甲减（1%）•甲状旁腺功能亢进（1%）阻塞性睡眠呼吸暂停（5-10%）药物性•口服避孕药•减肥药•甘草•免疫抑制药物•糖皮质激素•非甾体抗炎药•抗肿瘤药•……其他•主动脉缩窄（1%）•多发性大动脉炎•颅内疾病•单基因疾病Liddle综合征Geller综合征Gordon综合征01020304051.2018ESC/ESHGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension[J].EuropeanHeartJournal(2018)00,1–985肾实质性高血压的诊断思路•病因：各种原发性肾小球肾炎;多囊肾;肾小管－间质疾病;可累及肾脏的疾病病史（糖尿病、狼疮性肾炎等自身免疫性疾病、淀粉样变等）;遗传性肾脏疾病(Liddle综合征等)•提示性症状或体征：多数无症状；DM；血尿；蛋白尿；夜尿；贫血•筛查：血肌酐、eGFR、血糖；尿常规、蛋白尿（及微量蛋白尿）、尿白蛋白/肌酐比值；肾超声•确诊：多数诊断不困难部分确认肾脏受累，但无法明确病因患者需完善自身免疫抗体等检查，必要时需肾脏活检6肾实质性高血压与高血压性肾病鉴别肾实质性高血压高血压性肾病高血压与尿异常先后先出现尿异常先出现高血压高血压家族史无有发病年龄20-3040-60肾炎既往史有无水肿常见少见尿异常表现尿蛋白多，管型常见轻度蛋白尿，有形成分少贫血中重度贫血少见，多较轻眼底病变眼底病变轻，肾功能差眼底病变重，肾功能差左室肥厚少见多见合并心脑血管并发症少见常见病情进展较快慢预后多数尿毒症进入尿毒症前多数死于心血管疾病7肾血管性高血压的诊断思路•病因：各种病因（动脉粥样硬化占82%，大动脉炎占12%、纤维肌性发育不良占5%）导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍•提示性症状或体征：老年、DM、吸烟、广泛动脉粥样硬化（尤其是PAD）、腹部杂音•筛查：双侧肾动脉多普勒超声（肾动脉血流速度、阻力指数及脉冲指数）•确诊：肾动脉CTA或MRA,部分需要肾动脉造影（金标准）•注意事项：肾动脉狭窄可继发RAAS激活，需与内分泌性高血压鉴别8睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）•机制：睡眠期间上呼吸道肌肉塌陷，呼吸暂停或口鼻气流量大幅度减低，导致间歇性低氧、交感神经过度兴奋、神经体液调节障碍•提示性症状或体征：肥胖、颈部短、脖子粗、打鼾、睡眠呼吸暂停、早晨头痛、白天嗜睡•确诊：多导睡眠呼吸监测仪(PSG)是诊断OSAS的“金标准”9原发性醛固酮增多症的诊断思路•病因：肾上腺皮质球状带自主分泌过多醛固酮，导致高血压、低钾血症、肾素活性受抑为主要表现的临床综合征。常见类型有醛固酮瘤(35%)、特发性醛固酮增多症(60%)，其他少见类型有肾上腺皮质癌、家族性醛固酮增多症•提示性症状或体征：多数无症状；顽固性低钾血症（非主要依据）、难治性高血压、偶然发现肾上腺瘤、一级亲属患有原醛症•诊断步骤：筛查——确诊——分型•筛查：血浆醛固酮与肾素活性比值(ARR)（阴性可排除）、24小时尿钠钾及血/尿醛固酮•确诊：口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水输注试验及卡托普利试验•分型：影像学（肾上腺CT：单侧或双侧肾上腺形态异常）+生化指标+双侧肾上腺静脉采血（明确有无优势分泌，原醛症分型诊断的“金标准”）原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2016,32(3):188-195.10原发性醛固酮增多症诊疗流程原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2016,32(3):188-195.11Cushing的诊断思路•病因：肾上腺皮质长期分泌过多糖皮质激素所产生的临床症候群，包括垂体瘤、原发性肾上腺皮质肿瘤、垂体外肿瘤、原发性色素结节性肾上腺病等•提示性症状或体征：满月脸、水牛背、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、低钾血症、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松•诊断步骤：筛查——确诊——病因诊断——定位诊断•筛查：24小时血/尿游离皮质醇测定，小剂量地塞米松抑制试验•确诊：临床症状和体征+尿17羟皮质类固醇+小剂量地塞米松抑制试验•病因诊断：内分泌专科会诊（血ACTH、大剂量地塞米松抑制试验）•定位诊断：内分泌专科会诊（头MRI、肾上腺CT……）12Cushing病异位ACTH综合征肾上腺皮质瘤/癌大剂量地米试验能被抑制不能被抑制不能被抑制血ACTH升高明显增高降低肾上腺CT双侧肾上腺增大双侧肾上腺增大肿瘤垂体MR微腺瘤、大腺瘤无无Cushing综合症病因鉴别及治疗流程13嗜铬细胞瘤的诊断思路•病因：副交感神经副神经节瘤（包括化学感受器瘤、颈动脉体瘤等）及交感神经副神经节瘤（包括腹膜后、盆腔及纵隔后的副神经节瘤）•提示性症状或体征：头痛、心悸、多汗三联征•诊断步骤：筛查——定性——定位•筛查/定性：血或尿甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上腺素（NMN）•定位诊断：肾上腺CT/增强CT、胸腹部CT/增强CT、头颅MRI嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2016,32(3):181-187.14嗜铬细胞瘤诊疗流程嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2016,32(3):181-187.15甲状旁腺功能亢进的诊断思路•病因：甲状旁腺腺瘤、增生、肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多•提示性症状或体征：高钙血症、低磷血症、骨痛•确诊：甲状旁腺激素、血钙16药物相关高血压的诊断思路•提示：询问病史明确有无可能影响血压的药物2018ESC/ESHGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension[J].EuropeanHeartJournal(2018)0017主动脉缩窄的诊断思路•病因：指主动脉局限狭窄，管腔缩小，造成血流量减少。•提示性症状或体征：通常在儿童和青少年中检出；上下肢之间和/或左右臂之间血压差(≥20/10mmHg)；桡-股股动脉搏动延迟、ABI降低、肩胛间喷射性杂音•确诊：超声心动图、大血管CTA18大动脉炎的诊断思路•病因：通常指主动脉壁非感染性的血管炎，包括巨细胞动脉炎（GCA）和特发性主动脉炎。也见于其他炎性疾病，如白塞氏病，肉芽肿性疾病和川崎病等，可表现为动脉狭窄、闭塞，少数为动脉瘤•提示性症状或体征：40岁以下，头痛、头晕、下肢发冷、间歇性跛行，上下肢之间和/或左右臂之间血压差增大，血管杂音•诊断：ESR、CRP、PPD、血管超声、血管CTA/DSA大动脉炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2011,15(2):119-120.19总结•继发性高血压并不少见，涵盖范围广，涉及学科多，临床诊治欠规范，漏诊率高•我们要掌握提示继发性高血压的线索、基本诊断思路和流程，详细而有针对的询问病史和查体，有选择地对进行筛查，必要时需多学科会诊•规范地遵循疾病诊治流程才能使继发性高血压患者得到合理的早期诊断、及时治疗20Thanksforyourattention!21