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第二章望诊【目的要求】1.掌握得神、失神、假神、常色和病色以及五色所主病证的特征及临床意义。2.熟悉常见异常形体、姿态的表现。3.了解望形体、望姿态、望头面五官、望肢体皮肤、望二阴、望排出物、望小儿指纹的基本内容。【学习时数】6学时【概念辨析】神志失常与失神的鉴别【重点与疑难点】一、重点：1.望神的主要内容。2.得神、少神、失神、假神的特点及临床意义3.五色主病的内容及临床意义。4.常见异常形体、姿态的表现。二、疑难点：1.何谓假神？有何临床意义？2.应明确气与色比较，气的盛衰有无，对判断病情轻重和预后比色更重要。望诊概说一、概念：望诊，是医生运用视觉观察病人的神色形态、局部表现、舌象、分泌物和排泄物色质的变化等以诊察病情的方法。“望而知之谓之神”，说明望诊在中医诊断学中占有重要地位。二、望诊的内容：1、全身望诊：(望神、色、形体、姿态)。重点掌握2、局部望诊：(望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤)。3、望排出物(望痰涎、呕吐物、大便、小便等)。4、望小儿指纹(附：望鱼际络脉爪甲)。5、舌诊：舌诊内容极其丰富，故列专章讨论。三.注意事项:1.注意光线2.注意诊室温度3.注意受检部位充分暴露4.注意整体判断5.注意动态观察6.注意望诊与其它诊法有机结合第一节全身望诊概念：全身望诊是医生在诊察病人时，首先对病人的神色形态等整体表现进行扼要观察，以了解整体情况的诊病方法。意义：可对病情的轻重缓急和病性的寒热虚实，获得一个总体的印象，为进一步深入细致地诊察病情打下基础。“一会即觉”源于丰富的经验，而医生经验的产生，往往是一个多次运用模式后概率的增值过程，经验丰富的医生在很大程度上是储存的疾病模式多，模式识别的能力强，因此，他可以在很短时间内完成“直接心悟”，甚至可直接对某些脉症作出“经验性诊断”或“下意识的顿悟”。所谓“医者，意也”，这种经验性心悟往往是医生的医术炉火纯青时的真知灼见。所以，只要能储存大量的生理，尤其是病理变化的信息，是可以达到一针对即觉的，张仲景“单见一症便是，不必悉俱”即是实例。一、望神（一）概说1、有关概念（1）神——神是对生命现象的高度概括，指机体脏腑组织功能活动和精神意识状态的综合，是神气与神志的综合判断。（2）望神——从整体生命活力的综合表现，来诊察病情的方法。2、望神的原理神是生命之主宰，为人身三宝之一，与精气关系密切。神是可以通过色泽形态的综合表现流露于外。3、望神的意义：通过望神，可以从总体了解脏腑精气之盛衰，生机之存亡。以此决病情之轻重安危，预后之远近善恶。如“得神者昌，失神者亡”。《素·移精变气》（二）望神的主要内容神的表现虽然是多方面的，但望神的重点则在于两目、神情、气色和体态四个方面。1.两目：眼睛是心灵之窗，人的精神活动，往往于无意中流露于目光；又目系通于脑，其活动受心神支配，所以眼睛是可以传神的。《灵枢·大惑》说：“目者，心使也”。2.神情：指人的精神意识和面部表情，即心所主之神志，心乃“君主之官”，在人体生命活动中具有重要的作用。3.气色：“指人的周身皮肤（以面部为主）和体表组织的色泽，其荣润或枯槁，是脏腑精气盛衰的重要表现。《医门法律》说“色者，神之旗也，神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露”。4.体态：指人的形体动态。其动作自如否是机体功能强弱的主要标志。（三）神态的分类与判断按神的盛衰、病的轻重，可以将神大体分为：得神、失神、假神、少神、神乱五大类。下面根据望神的方法，列出各类的表现特点和主病意义。1、得神即有神，是精充气足神旺的表现【表现】神志清楚，两目精彩，呼吸平稳，语言清晰，面色荣润，肌肉不削，动作自如，反应灵敏。【主病及分析】提示正气充足，精气充盛，机体功能正常，为健康的表现。心的精气充足:神志清楚，语言清晰，面色荣润，表情自然；肝肾精气充足:目光明亮，精彩内含，反应灵敏，动作灵活，体态自如；脾肺精气充足:呼吸平稳，肌肉不削。总之，这是正常人的神气，即使有病，也是脏腑功能不衰，预后良好。得神2、少神轻度失神的表现。【表现】精神不振，两目乏神，面色少华，肌肉松软，倦怠乏力，少气懒言，动作迟缓。【主病及分析】提示正气不足，精气轻度损伤，机体功能较弱。多见于轻病或恢复期病人，亦可见于体质虚弱者。少神多因于心脾两虚或肾阳不足使然。少神表现：精神不振，两目乏神，面色少华，肌肉松软，倦怠乏力，少气懒言，意义：正气不足，精气轻度损伤，多见于轻病或恢复期病人，亦可见于体质虚弱者。虚证，少神形象：目无神采，精神萎靡，面色苍白，下颏青黑，沉浊色微主病：久病气虚阳虚；气血双亏；思伤心脾阳虚胃脘痛。脾阳不振.病例：肝木乘脾（十二指肠溃疡）虚证少神形象：目光呆滞，眼睑下垂，面色淡黄，沉微而散，头发作穗主病：脾气虚弱；气血双亏病例：睑废。脾气虚弱（重症肌无力）3、失神概念：又称“无神”。是精亏神衰或邪盛神乱的表现临床表现：（参教材P36）意义：提示无论虚实，皆为病重。虚者系正气大伤。精气亏虚；实者，提示邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包，或肝风挟痰，蒙蔽清窍，阻闭经络。心的精气衰败：言语错杂、面色晦暗。肝肾精气俱衰：两目晦暗，反应迟钝，动作艰难。肺脾精气衰竭：呼吸气微，喘促形体羸瘦。热扰神明：壮热烦渴，四肢抽搐。邪陷心包：神昏谵语，循衣摸床，撮空是线，的表现。失神表现：两目上视，眼珠固定，称为“戴眼”。本患者为药物中毒导致昏迷、呼吸衰竭，两目失神。意义：提示阳气将绝，生命垂危。失神失神表现：两目直视，面部肌肉消脱，形体羸瘦，是眼和形体的失神表现之一。本患者为子宫癌，久病精气耗竭。意义：提示病情严重，预后不良。失神♣表现：精神萎糜，面色无华，两目晦暗，呼吸气微或喘促，语言错乱，形体羸瘦，动作艰难，反应迟钝，甚则神识不清。♣意义：提示正气大伤，精气亏虚，多见于慢性久病病人，属病重。无神（昏迷）形象：两目呆滞，目陷睛迷，口开不闭，表情呆板，面容消瘦，色虽不华，尚较明润。主病：阴阳俱衰，病重失神。仍属善色。病例：虚痨发痉。肝肾不足，阴阳俱衰。（高度营养不良原因待查；震颤麻痹；泌尿系感染；股骨颈骨折）无神（昏迷）形象：目陷睛迷，双睑下垂露睛；面色黧黑，沉浊而甚；口开不闭，呼之不应；表情呆板，项强痉挛主病：精气衰竭；神志昏迷；预后不良病例：风痰发痉。精气衰竭，肝风挟痰，迷于心窍目暗睛迷无神形象：目不欲睁，暗淡无光，神志不清，面色苍白，消瘦口开。主病：阴阳具衰，气血双亏病例：脑血栓形成，风中脏腑重病失神形象：两眼发直，目无神采；面容瘦削，萎黄晦暗，夭然不泽，口唇眼窝发黑。主病：脾肾俱衰；气血双亏；阴精耗伤；阳气不振。病例：虚损。脾肾俱衰，气血耗竭。（风湿性心脏病，脑栓塞）4、假神概念：病人出现的精神暂时“好转”的虚假表现，是临终前的预兆。意义：提示精气衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越。阴阳即将离决，属病危。何谓假神？有何临床意义？〈分析〉：假神是重危病人出现精神暂时“好转”的虚假表现。一般为久病、重病本已失神，突然神识清醒，目光转亮而浮光外露，欲进饮食，想见亲人，面色无华而两颧泛红如妆等。局部症状的“好转”与整体病情恶化不相符。提示脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离绝，属病危。《医原·望病须察神气论》中说：“目有眵有泪，精彩内含者，为有神；无眵无泪，白珠色蓝，乌珠色滞，精彩内夺，及浮光外露者，皆为无神气”。有报道说“病人出现假神后4～48小时内死亡。回光返照一词，本是对自然现象的一种描述，如太阳将落时，由于空气的折射作用，天空可暂时转亮，但很快就会暗下来，中医学借此以形容人之阴阳离决时的一种危重象。假神表现：久病本已失神，突转神识清楚，目光转亮而浮光外露，言语不休，欲进饮食，想见亲人，两颧泛红如妆。意义：提示正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，属病危。形象：面色苍白沉浊，忽然微有红润；周身大肉已脱，腹大青筋气喘，突然目光有神，言语响亮。鼻出血血迹未干主病：“回光返照，残灯复明”阴不敛阳，虚阳浮越；预后不良病例：臌胀。癥积日久，精气衰竭，虚阳浮越。（肝硬变并发肝癌）病危假神假神表现：原来面色十分晦暗，突然在颧颊部泛现红色，称为“戴阳”，是垂危患者临终前出现的假神。意义：提示正气衰竭，阴不剑阳，虚阳浮越。图为白血病患者临终前的面色表现。得神、少神、失神、假神鉴别表观察项目得神少神失神假神神志语言神志清楚，语言清晰精神不振，懒言精神萎靡，语言错乱，或神昏谵语，或卒然昏仆。突然神识清醒，言语不休，想见亲人。两目精彩乏神晦暗突然目光转亮，浮光外露呼吸平稳少气气微或喘促面色形体面色荣润，肌肉不消。面色少华，倦怠乏力，肌肉松软。面色无华，形体羸瘦。面色无华，两颧泛红如妆。动作反应动作自如，反应灵敏。动作迟缓。动作艰难，反应迟钝，或烦躁不安，四肢抽搐，或循衣摸床，撮空理线，或两手握固，牙关紧急。饮食突然食欲增进。5、神乱概念：又称“精神错乱”或“神志失常”。是指由于正气不足或病邪内扰，殃及神明，导致意识障碍的异常表现。多见于癫、狂、痫、脏躁病人。临床表现：焦虑恐惧、狂躁不安，淡漠痴呆，卒然昏倒等，且大多反复发作而缓解期不出现神志失常。须指出的是，神志失常只能作为诊病的依据，而不具备前述“失神”的临床意义。表现：见心病辨证。神乱之主病亦应了解之。【概念辨析】：神志失常与失神的鉴别〈分析〉神志失常是临床上一些专有的神志病变。如痰阻心神的癫病，痰火扰心的狂病，肝风挟痰的痫病以及毒气攻心的狂犬病、破伤风等病，在发病时可出现神志失常的症状，但与失神的临床意义不同。因为上述病，出现神志失常，是由于其本身的病因、病机及其发病规律所决定的。出现烦躁、昏迷或精神痴呆等症状，并不意味着病情的严重性。而失神时出现的神志昏迷，目睛呆滞，表情淡漠，反映迟钝等症状则是疾病后期脏腑精气与功能极度虚弱所致，多属病情严重，预后不佳。焦虑恐惧——多属虚证，可见于卑蹀、脏躁等病，多由心胆心虚，心神失养所致狂躁不安——多属阳证，主见于狂病等，多由痰火扰乱心神所致淡漠痴呆——多属阴证，主见于癫病、痴呆等，多由痰浊蒙蔽心神所致卒然昏倒——多属痫病，多由肝风挟痰上逆，阻闭清窍所致类型表现主病病机性质焦虑恐惧时时恐惧，焦虑不安，心悸气促，不敢独居。卑谍脏躁心胆气虚心神失养虚证狂躁不安狂躁妄动，胡言乱语，少寐多梦，打人骂詈，不避亲疏。狂病外感热病痰火扰心阳证淡漠痴呆表情淡漠，神识痴呆，喃喃自语，哭笑无常，悲观失望。癫病痴呆痰蒙心神，或先天禀赋不足。阴证卒然昏倒突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐醒后如常。痫病肝风夹痰上逆阻闭清窍。风证烦躁：烦属自觉症状，躁属他觉症状；烦为“神”不安，躁为“身”不宁；烦者热轻，躁者热（重）盛。抑郁三联征：情绪低落，思维迟钝，言语行动减少。狂躁三联征：情绪高涨，思维敏捷，言语行动增多。脏躁形象：泪眼模糊，哭泣面容，面色苍白，微黄而沉，虽较明润，仪表不整，抬上病床，数问不答。主病：肝气郁结，肺气不足；心气虚，神不足。病例：脏躁。心肺气虚，金不制木（癔病）神乱（手舞足蹈）神乱神志异常，痴呆形象：两眼发直，内眥距宽，眼裂开大，呈倒八字型。面色粉白（因反射强光而有失真），头发作穗主病：神志痴呆，智能不全；气血不足，心神失养。病例：痴呆。肾气不足，心血亏虚（先天智能发育不全，愚鲁型）（四）补充说明1、失神与假神的关系。两者皆是正气衰败，预后凶险之候。故本质大致相同，现象则各有真假。假神是失神的本质，出现了假象的特殊类型；是走向死亡的一种特殊反映。前人比喻为“残灯复明”、“回光返照”。2、得神与假神的鉴别一为精气内充，一为精气外泄。表现虽似，但必同中有异。如：本症鉴别：目光、面色等是否有根病史鉴别：与病程过程等是否一致素体鉴别：与体形舌脉等是否相得（五）望神的注意事项：1．重视诊察病人时的第一印象。应做到“一会即觉”。因患者所流露的表现于无意时最真。2．做到形神合参因形与神关系密切，有一致性，亦有不一致性，如形羸而色败，虽神志尚清醒，亦属失神。3．抓住重要症状和体征。因有些症状和体征对判断失神具有重要意义，如神昏谵语，