垂体前叶功能减退症

垂体前叶功能减退症垂体的临床解剖学垂体本身位于颅骨底部，由蝶骨的一部分所形成的称之为“蝶鞍”的部位。垂体呈卵圆形，约1.5×1.0×0.6cm大小，重500~900mg。怀孕期间可增大1倍。蝶鞍趋向适应腺体的大小和形态变化，因此它的可有相当大的可变性。垂体具有复杂而重要内分泌功能，分为腺垂体（前叶）和神经垂体（后叶），腺垂体约占垂体体积2/3。垂体的临床解剖学神经垂体包括正中隆起、漏斗和神经部。神经垂体不含腺体细胞，自身无分泌功能。所谓的神经垂体激素是指由下丘脑视上核和室旁核细胞所分泌，沿下丘脑垂体束输送并存储于垂体后叶的抗利尿激素和催产素。垂体的血供接受来自连接下丘脑中间隆起和前叶门脉系统的血量动脉来自颈内动脉，通过上、中、下垂体动脉供血。形成2次毛细血管网。垂体的组织学腺垂体细胞可分为：嗜酸、嗜碱及嫌色细胞。免疫细胞化学和电子显微镜技术可通过特异性的分泌产物进行细胞分类：生长激素（GH）－分泌细胞。泌乳素（PRL）－分泌细胞。促甲状腺激素（TSH）－分泌细胞。促性腺激素黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）－分泌细胞。促肾上腺皮质激素（ACTH）和相关肽－分泌细胞。垂体的组织学神经垂体：下丘脑视上核和室旁核神经元分泌的抗利尿激素和催产素，沿神经元的轴突运输至神经部。催产素：主要作用于妊娠子宫，促进平滑肌收缩，同时作用于输乳管，促进排乳。抗利尿激素：主要促进远曲小管和集合管对水的重吸收，从而浓缩尿液。当抗利尿激素分泌超过生理范围时，能使小血管平滑肌收缩，血压升高。腺垂体激素腺垂体是体内最重要的内分泌腺，至少分泌七种激素，其中GH、PRL、黑素细胞刺激素[MSH]没有靶腺、分别调节生长、乳腺发育、黑色细胞功能；而TSH、ACTH、FSH、LH通过靶腺发挥作用可分为3组：促肾上腺皮质激素相关肽（ACTH，LPH，MSH和内啡肽）；生长催乳激素（GH和PRL）；糖蛋白（LH，FSH和TSH）生长激素促生长作用：幼年时缺乏患侏儒症、过多患巨人症，成年时生长素过多患肢端肥大症。对代谢的作用：加速蛋白质的合成，促进脂肪分解。生理水平生长素加强葡萄糖的利用，过量生长素则抑制葡萄糖的利用。分泌的调节：受下丘脑GHRH与生长抑素的双重调节，而代谢因素、睡眠则间接影响其分泌。例如，慢波睡眠、低血糖、血氨基酸增多、脂肪酸增多均可引起生长素分泌增加。泌乳素引起和维持泌乳：人泌乳素刺激妊娠期乳腺生长发育、促进乳汁的合成与分泌并维持泌乳。而刺激女性青春期乳腺发育的激素主要是雌激素，其他激素如生长素、孕激素、甲状腺素等起协同作用。对卵巢的作用：小量的PRL对卵巢雌激素与孕激素的合成起允许作用，而大量的PRL则有抑制作用。分泌的调节：下丘脑对PRL的分泌主要起抑制作用，多巴胺是最要的抑制因子。ACTH和相关肽刺激肾上腺皮质分泌糖皮质激素、盐皮质激素和雄激素。ACTH的氨基未端具有上述生物活性分泌的调节：CRH以脉冲方式刺激ACTH分泌，昼夜节律引起清晨前的高峰和日间逐渐下降。许多应激可刺激ACTH分泌，而且多取代正常的昼夜节律变化。生理量皮质醇不会减弱ACTH对应激的反应，但大剂量外源性皮质类固醇则引起抑制作用。(催乳素，ACTH、生长素是应激反应中三大腺垂体激素)促甲状腺激素TSH的β亚单位与甲状腺的高亲和力受体结合，刺激碘摄取、甲状腺激素合成和释放。TSH促进mRNA和蛋白质合成，使甲状腺体积增大和血管增多。分泌的调节：受下丘脑刺激性(TRH)和抑制性(生长抑素)因素的控制。此外也受甲状腺激素对下丘脑－垂体轴负反馈抑制的调控。糖皮质激素过多可使垂体对TRH的敏感性降低，雌激素使TSH细胞对TRH的敏感性增高。促性腺激素促进性类固醇激素的合成和生殖细胞的生成，调节生殖腺功能。在男性，LH刺激睾丸的间质细胞产生睾酮，精子的成熟需LH和FSH协同作用；在女性，LH刺激卵巢中雌激素和孕酮的生物合成，卵巢卵泡的发育主要受FSH控制分泌的调节：由促性腺激素释放激素(GnRH)控制。循环中性类固醇激素可影响GnRH的分泌，可通过正负反馈来调节分泌。神经垂体激素－ADH主要促进远曲小管和集合管对水的重吸收，从而浓缩尿液。当ADH分泌超过生理范围时，能使小血管平滑肌收缩，血压升高分泌的调节：既受中枢神经影响，又受神经递质的直接作用，还受血浆晶体渗透压和循环血量的影响血浆晶体渗透压升高或血容量减少时，可兴奋左心室及大静脉内容量感受器；在精神刺激、创伤等应激状态时，可兴奋中枢神经使ADH增加；糖皮质激素、甲状腺激素及胰岛素缺少时均可使ADH增加。神经垂体激素－催产素作用：参与射乳反射和收缩子宫，对非孕子宫作用弱对妊娠子宫作用强。以排乳作用为主。射乳反射是吸吮乳头引起乳汁分泌和排出的反射，这是一种典型的神经内分泌反射。射乳反射的传出信号不是神经冲动而是催产素和催乳素的分泌分泌的调节：射乳反射，分娩时扩张生殖道、疼痛、以及雌激素作用。腺垂体功能减退症的病因•垂体病变，致腺垂体激素分泌减少；•下丘脑病变，使下丘脑的各种腺垂体激素的释放激素或因子的分泌受到阻碍；•下丘脑-垂体之间的联系（垂体门脉系）中断，下丘脑的促腺垂体激素不能到达腺垂体。空泡蝶鞍综合征因鞍隔缺损或垂体萎缩，蛛网膜下腔在脑脊液压力冲击下突入鞍内，致蝶鞍扩大，垂体受压而产生的一系列临床表现。可分两类：发生在鞍内或鞍旁手术或放射治疗后者为“继发性空泡蝶鞍综合征”非手术或放射治疗引起而无明显病因可寻者为原发性空泡蝶鞍综合征病因病因至今尚未完全阐明，可有下列数种因素：鞍隔的先天性解剖变异脑脊液压力－慢性颅内压增高鞍区的蛛网膜粘连是本病发生的重要因素之一内分泌因素：多胎妊娠的妇女垂体病变因垂体供血不足而引起垂体梗塞而致本病鞍内非肿瘤性囊肿症状神经系统症状：头痛，视力减退，鼻溢，颅内压增高，脑脊液压力增高等；内分泌系统症状：因垂体受压引起肾上腺皮质功能减退症状；消化系统症状：食欲减退，恶心呕吐等；其他：视力损害，高泌乳素血症等。席汉氏综合征•seehan最早在1937年报道一例产后出血引起的腺垂体缺血性坏死。以后有多例该病例报道，从此就将该病命名为席汉氏综合征。•典型的Sheehan综台征是指垂体遭到创伤多年后表现出的垂体功能低下。但是患者在就诊时可以表现为不同程度的垂体功能受损。席汉氏综合征妊娠期腺垂体增生肥大，血供丰富，若围生期因前置胎盘、胎盘早剥、胎盘滞留、子宫收缩无力等引起大出血、休克、血栓形成，使腺垂体大部分缺血坏死和纤维化，临床称为席汉氏综合征。垂体具有很强的代偿能力，一般损害50%才出现症状，破坏75%症状才明显，破坏95%症状严重。流行病学•在发达国家，Sheehan综合征发生率较低，仅占垂体功能低减患者的5％。•在发展中国家有超过l／4的成年女性受到与妊娠相关疾病的困扰。•根据美国人口基金1990年公布全球大约有585，000名产妇死亡，其中99％在发展中国家。其中至少有3000，000名产妇死于席汉氏综合征。席汉综合征激素缺乏比例•95％一100％的患者有生长激素缺乏•60％一100％的患者肾上腺皮质功能低下•90％一100％的患者不能分泌乳汁(由于催乳素缺乏)•80%—100％的患者发生闭经(性腺激素缺乏)•60％一100％的患者存在甲状腺功能低下一般先出现PRL、LH/FSH、GH不足的症状，继而TSH，最后ACTH关于ACTH缺乏•促肾上腺皮质激素缺乏时，糖皮质激素所受影响最严重，分泌明显减少，而盐皮质激素醛固酮所受影响不如糖皮质激素严重•在基础状态下，尚有一定数量（虽然较正常人为少）醛固酮的分泌，还可保存钠•在钠摄入减少时，肾上腺皮质尚能作出增加醛固酮分泌的反应•潴钠作用较正常人稍差，但仍有一定的潴钠能力•由于皮质醇缺乏，病人排泄水负荷的能力减退•如在病情加重或是摄入、注入过多水分后，出现低血钠•同时伴ADH缺乏时，尿崩症状可不明显•1，生长激素分泌状态：先后以溴化吡啶斯的明实验（2mg/kg）和胰岛素低血糖兴奋实验（0.1U/kg）评价生长激素分泌状态。以上述两实验中生长激素峰值均小于10ng/ml为标准诊断生长激素缺乏•2，垂体性腺轴评估：测定睾酮、雌二醇和LH、FSH水平低下且戈那瑞林100ug兴奋实验LH增高峰值小于基础值8倍并结合临床性腺发育来判定是否存在性腺功能减退垂体前叶功能评价(I)•3，垂体肾上腺皮质功能评估：测定基础8amF和ACTH、24hUFC低于正常，且胰岛素低血糖兴奋实验ACTH峰值与基础比值小于3判断为皮质醇功能低下。•4，垂体甲状腺功能：测定甲功5项，FT4水平低于10.20pmol/L判断存在甲状腺功能减退垂体前叶功能评价(II)GH的诊断试验•1997年GRS（生长激素研究学会）的共识指南将ITT试验作为AGHD特定的诊断试验•2007年GRS的共识指南将以下试验作为对成人有效的激发试验：–GHRH＋精氨酸试验–GHRH＋GHRP试验–胰高血糖素刺激试验HoKK.EurJEndocrinol.2007.157(6):695-700.禁饮-加压素试验治疗方案•1.一般治疗：注意休息、保暖，给高热量、高蛋白、高维生素饮食；•2.病因治疗：如肿瘤考虑手术；•3.对症、支持治疗；•4.确诊后以激素替代治疗原则：缺什么补什么，缺多少，补多少。•5、垂体危象需祛除诱因，进行急救处理，补充所缺激素及加强对症支持治疗，禁用各种镇静、安眠、麻醉药。肾上腺皮质激素•泼尼松，每日7.5毫克，清晨5mg及午后2.5mg服用•用药后，病人的体力及精神改善，可免于发生低血糖及低血压•如有高热、感染、手术、创伤等并发症时，需增加可的松的剂量，可每日静滴氢化可的松100~300mg，在并发症过后，在数日内递减至原来维持量•潴钠激素，如去氧皮质酮，一般并不需要甲状腺激素•可用干甲状腺片，开始用小剂量，每日20~40mg，在数周内逐渐增至60~120mg•左旋甲状腺素，开始每日25μg，在数周内增至每日100~200μg•因单用甲状腺激素可加重肾上腺皮质功能不足，故在用甲状腺激素之前或至少同时，应合用可的松类激素雄激素•肌注丙酸睾酮（丙酸睾丸素），每周2次，每次50mg；•甲睾酮（甲基睾丸素）片，每日20~30mg口服或舌下含服•用药后可改善性功能•由于雄激素具促进蛋白质合成作用，病人的体力增强，营养状况好转女性激素•可作人工周期治疗，如每晚睡前服己烯雌酚0.5~1mg，连续20d，以后改为每日肌注黄体酮10~20mg，连续5d，或口服甲羟孕酮（安宫黄体酮）每日4~8mg，连服5d或用尼尔雌醇。•无子宫者可不用孕激素•有生育要求者应用HCG-HMG（FSH）激素替代治疗是否足量？•甲状腺：以FT3、FT4为准，TSH意义不大•肾上腺：血糖、血压、血钠，患者是否感到乏力•性腺：性功能、性征•ADH：尿量、电解质