搜索
附件7福建省基层老中医药专家师承带徒工作经典学习心得带教单位龙岩市第二医院指导老师孙家敏继承人吴燕芹起止时间自2016年07月01日至2016年12月31日著作名称、读书篇数：伤寒论5篇心得体会（要求理论联系实际、有分析。可附页）医圣张仲景的“四逆散证”，该如何解读与应用？有道是，“前人栽树，后人乘凉”。古往今来，不知有多少古代先贤为我们留下了很多宝贵的东西，惠及今人。尤其在中医学领域，不少经典著作，流传至今，里面所记载的每一个文字，都意义非凡，但要吃透它们的意思，既很重要，却又不容易。比如仲景的“四逆散证”，该怎么解读与应用呢？且听听本文作者的看法！《伤寒论》第318条曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之。”四逆散方：甘草（炙），枳实（破，水渍，炙开），柴胡，芍药。上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泻利下重者，先以水五升煮薤白三升。煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。对本条的认识，存在两种看法：一认为本条是少阴虚寒证。如舒驰远曰：“腹痛作泻，四肢厥冷，少阴虚寒证也。虚寒夹饮上逆而咳，凌心而悸，中气下陷则泻利下重，此又太阴证也。小便不利者，里阳虚，不足以化其气，法当用黄芪、白术、茯苓、干姜、半夏、砂仁、附子、肉桂以补中逐饮，驱阴止泻，而病自愈。何用四逆散，不通之至也。”另认为本条是气郁证，为少阴枢机不利，阳气郁遏在里，不能透达于四末所致。如李士材曰：“按少阴用药，有阴阳之分，如阴寒而见四逆者，非姜、附不能疗。此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是以逆冷。”根据仲景之义和以方测证的方法，当以后说为是。盖四逆证，非惟阳虚，亦有热深者、血虚者、蛔扰者、痰郁者、脏寒者和气郁者。本条首冠“少阴病，四逆”，明确指出本证乃以四逆为主症，然少阴病四逆以阳虚阴盛居多，应伴见恶寒蜷卧、下利清谷、脉微细等全身虚寒表现，应以四逆汤治疗。本证四逆并无上述虚寒证伴随，且主以四逆散，当是阳郁而致，故其程度较轻，仅表现为手足不温或指头微寒。由于枢机不利，气机不畅，疏泄失常，对全身都可能产生病理影响，所以本证除四逆外，或然证较多，肺气不利则咳，心气不利则悸，膀胱气化不利则小便不利，脾胃气滞则腹痛。因气机不利，肝木有病，易侮脾土，故柯韵伯认为本条“腹痛泻利下重”亦为主症，不应列入或然证，证之临床，亦有道理。四逆散用柴胡解郁行气，和畅气机，透达郁阳，枳实降胃导滞，行气散结，二者一升一降，运转枢机，透达阳气；芍药和营柔肝，甘草缓急和中，二者一柔一缓，调和肝脾。四味相伍，使邪去郁开，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。肝脾调和则腹痛、泻利下重自除。张令韶曰：“凡少阴四逆，倶属阳气虚寒，然亦有阳气内郁，不得外达而四逆者，又宜四逆散主之。枳实形圆臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃络；芍药疏泄经络之血脉，甘草调中，柴胡启发阳气而外达，阳气通，而四肢温矣。”尤在泾曰：“夫邪在外者，可引而散之，在内者，可下而去之，其在外内之间者，则和解而分消之，分消者，半从外半从内之谓也。故用柴胡之辛，扬之使从外出，枳实之苦，抑之使其内消，而其所以能内能外者，则枢机之用为多，故必以芍药之酸益其阴，甘草之甘养其阳。曰四逆者，因其所治之病而命之名耳。”说理清楚，足以启人悟机。四逆散为疏肝解郁、调畅气机的基本方。仲景疏肝解郁以柴胡剂为主方，后世疏肝诸方皆从仲景之方演化而来，小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散等皆为疏肝理气之剂。且四逆散与小柴胡汤组方之理相似。尤在泾云：“四逆散制方之大意，亦与小柴胡汤相似，四逆之柴胡、枳实，犹小柴胡之柴胡、黄芩也；四逆之芍药、甘草，犹小柴胡之人参、甘草也。且枳实兼擅涤饮之长，甘、芍亦备营卫两和之任，特以为病有阴阳之异，故用药亦分气血之殊，而其辅正逐邪，和解表里，则两方如一方也。”四逆散在临床上应用广泛，历代医家各有发挥，笔者于临证之际，亦喜用本方。本方不但有疏肝理气之功，实具升降、开阖、通阳、宣郁之效，加减应用，功效卓然。加黄芩、蒲公英、广金钱草、茵陈治疗胆囊炎；加郁金、制大黄、鸡内金、广金钱草治疗胆结石；加黄芩、垂盆草、茜草、升麻治疗慢性肝炎；加八月札、谷麦芽、鸡内金、黄芩、苏梗治疗胃脘痛属肝胃不和者；加左金丸治疗胃痛吞酸；合半夏泻心汤治疗反流性食管炎；合越鞠丸治疗气滞食积之慢性胃炎；加木香、炒扁豆、石榴皮、防风治慢性泄泻属肝胃不和者；加黄芩、金银花、青蒿、连翘、黄连治疗病毒感染性发热；加生山楂、泽泻、郁金、制大黄、苍术治疗脂肪肝；加茜草、赤小豆、泽兰、丹参、炙鳖甲治疗早期肝硬化；加郁金、香附、佛手、淮小麦治疗郁证；合温胆汤治疗失眠等。只要掌握其疏肝解郁、调畅气机的作用机理，方随证变，加减活用，自能应手而效。继承人（签名）：年月日指导老师批阅意见（不少于100字）：指导老师（签名）：年月日