经鼻高流量指南

成人经鼻高流量湿化氧疗临床应用专家共识运城市中心医院呼吸内科一、HFNC的定义及其发展历史•二、HFNC设备的结构特点及作用原理•三、HFNC和NPPV的异同点•四、HFNC临床适应证及禁忌•五、临床应用•六、HFNC临床操作•七、问题与展望内容氧疗HFNC的定义HFNC是指一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（21%~100%）、温度（31~37℃）和湿度的高流量（8~80L/min）吸入气体的治疗方式。该治疗设备主要包括空氧混合装置、湿化治疗仪、高流量鼻塞以及连接呼吸管路HFNC的发展历史•人类开始氧气治疗的历史可回溯到18世纪后叶，•20世纪初即开始应用橡胶制作的鼻导管进行氧疗。•1987年美国研发了最高流量可达20L/min的氧疗加温湿化装置MT⁃1000，应用于囊性肺纤维化等患者氧疗促进下呼吸道分泌物排出。HFNC的发展历史•近10年来，HFNC进入快速发展和临床广泛应用阶段，国际主流HFNC装置都是采用无创呼吸机的工作原理：用空氧混合器进行空氧混合，吸入氧浓度（FiO2）为21%~100%，应用涡轮提供高流量的气体，采用呼吸机应用的加温加湿器和管路加热导丝对吸入气体进行全程加温加湿，并通过近患者端实时监测温度和氧浓度进行动态调控。•国内HFNC的历史仅有5年左右，在前期仿制国外HFNC的基础上进行创新，在很短的时间内形成自己的特色，如可自动调节和精确调控FiO2（21%~100%）、温度控制精度可达到±1℃、呼吸管路采用免消毒气路技术等一、HFNC的定义及其发展历史•二、HFNC设备的结构特点及作用原理•三、HFNC和NPPV的异同点•四、HFNC临床适应证及禁忌•五、临床应用•六、HFNC临床操作•七、问题与展望内容HFNC设备的结构特点•（1）气体的空氧混合部分：其作用是将空气和氧气按预设氧浓度在涡轮前进行混合。氧浓度调控有2种方法，一种是通过浮标式氧气流量计调节氧气流量实现对氧浓度的控制，该方法无法预设氧浓度，只能通过调节氧气流量产生实际的FiO2；一种是微型比例阀和超声氧浓度传感器实现对氧浓度的控制，可以预设FiO2。•（2）气体的加温湿化部分：其作用是将空氧混合后的气体进行加温湿化。•（3）气体的输送部分：其作用是保证已完成加温湿化的空氧混合气体以恒温恒湿恒流速的方式输送至患者端。高流量湿化氧疗仪与患者连接部分为高流量鼻塞，高流量鼻塞的尖端呈斜面型的出口，质地柔软，用一个具有弹性可调节的过耳头带固定于患者面部。经鼻高流量湿化氧疗仪示意图HFNC组件HFNC的生理学机制•1.呼气末正压（PEEP）效应：HFNC通过输送高流速气体的方式，可以维持一定水平的PEEP，维持肺泡开放，有利于呼气末肺泡复张和气血交换。•Corley等通过使用电阻抗断层扫描测量心脏手术后肺容积的生理学研究证明了HFNC可促进呼气末肺容积增加，表明HFNC通过高流量产生的PEEP作用促进肺复张。•有研究结果显示，HFNC流速每增加10L/min，患者咽PEEP就增加0.5~1cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。流速增加到60L/min时，闭口的女性受试者咽腔PEEP可达到8.7cmH2O左右，男性为5.4cmH2O；张口呼吸情况下女性为3.1cmH2O，男性为2.6cmH2O左右。但值得注意的是，由于HFNC允许大量漏气，患者若张口呼吸必然导致PEEP水平不稳定。HFNC是通过恒定流速而产生不同气道压CPAP是不同的流速变化产生恒定气道压HFNC的生理学机制•2.生理死腔冲刷效应：HFNC通过为患者提供恒定的、可调节的高流速空氧混合气体，冲刷患者呼气末残留在鼻腔、口腔及咽部的解剖无效腔的气体，可明显减少患者下一次吸气时吸入的CO2的含量。•Möller等通过81mKr气体测定HFNC对10名健康人鼻咽部和3例气管切开患者CO2的清除率，发现CO2清除率和HFNC的气体流速和佩戴时间直接相关。HFNC的生理学机制•3.维持黏液纤毛清除系统功能：HFNC主要关注于提供相对精确的恒温和恒湿的高流量氧疗，因而能够更符合人体生理情况下呼吸道的气体温度及湿度，降低医用干冷气体对上下呼吸道黏液纤毛系统功能和黏膜的影响。•与普通氧疗相比，使用HFNC可以明显降低患者鼻、口、咽喉的干燥评分，有助于稀释痰液和排痰，修复和维持人呼吸道上皮细胞和纤毛的结构和功能，提高患者的舒适度，降低下呼吸道感染的发生几率。HFNC的生理学机制•4.降低患者上气道阻力和呼吸功：•鼻咽腔通过提供较大的表面积对吸入气体进行湿化和温化，但同时吸入气体之间的摩擦会对气流产生明显的阻力。HFNC可以提供满足患者吸气流速需求、恒温恒湿的高流量气体，患者在吸气时不需要用力吸气也不需要对吸入气体进行加温加湿，这样不仅降低吸气阻力，同时避免患者对吸入气体进行温化湿化所需的代谢消耗，减少患者的呼吸做功。•而且与常规氧疗输出的低流量氧气方式相比，HFNC能提供符合或超过患者所需的吸气峰流速，减少了吸气时空气的稀释作用，使得吸入氧气的浓度不会受到患者的呼吸频率、吸气流速、呼吸形态等因素的影响，为患者提供精确稳定的吸氧浓度，有利于改善患者氧合。患者低氧状态得到改善，呼吸更舒适，自主用力呼吸减弱，加之PEEP作用，呼吸功会随之降低一、HFNC的定义及其发展历史•二、HFNC设备的结构特点及作用原理•三、HFNC和NPPV的异同点•四、HFNC临床适应证及禁忌•五、临床应用•六、HFNC临床操作•七、问题与展望内容HFNC和NPPV的异同点•HFNC和NPPV在治疗原理上存在许多相似之处：•都是电动涡轮机驱动形成高速气流，•通过电磁阀实现流量控，•气流均可加温加湿，•是传统意义上的正压通气，•能够维持一定水平的PEEP，•实现气道开放，减少死腔，改善通气，且允许开放气道发生漏气。HFNC和NPPV的异同点比较项目HFNCNPPV•连接方式主要通过鼻塞进行氧疗主要通过口鼻面罩、鼻罩、全脸罩等进行治疗•压力支持通过高流量气体提供不稳定的可以设置不同水平的通气支持和模式，如气道正压，辅助通气效果有限BiPAP、PCV及CPAP等，预设压力相对稳定•漏气允许一定量漏气，漏气较多会影响治疗效果允许一定量漏气，漏气较多会严重影响人机同步•人机配合基本不需要人机配合，不需要吸呼切换需要人机配合，重症患者对呼吸机的要求很高，•呼吸之间人机同步直接决定治疗成败•舒适度舒适感较好舒适感较差，有幽闭感•气道保护有利于患者咳痰和气道保护重症患者要注意气道保护和湿化问题•治疗目标主要关注于恒温恒湿和提供相对精确的FiO2主要关注于改善患者通气与换气功能，解决低氧•和高碳酸血症，缓解呼吸肌疲劳•适应患者主要适用于轻中度Ⅰ型呼吸衰竭患者，可以广泛应用于Ⅱ型和Ⅰ型急慢性呼吸衰竭患者•对Ⅱ型呼吸衰竭患者应用一定要慎重一、HFNC的定义及其发展历史•二、HFNC设备的结构特点及作用原理•三、HFNC和NPPV的异同点•四、HFNC临床适应证及禁忌•五、临床应用•六、HFNC临床操作•七、问题与展望内容适应证•目前HFNC临床应用的适应证和禁忌证尚无统一的标准:•推荐建议：HFNC的适应证是轻中度低氧血症（100mmHg≤PaO2/FiO2300mmHg，1mmHg=0.133kP）、没有紧急气管插管指征、生命体征相对稳定的患者；•对轻度通气功能障碍（pH≥7.3）患者也可以谨慎应用，但要做好更换为NPPV或气管插管有创正压通气的准备（证据等级Ⅱ）。禁忌证•目前HFNC临床应用的适应证和禁忌证尚无统一的标准:•HFNC的禁忌证是心跳呼吸骤停、重度Ⅰ型呼吸衰竭、中重度呼吸酸中毒高碳酸血症（pH7.30）、合并多脏器功能不全等（证据等级Ⅲ）。小结•适应证：•1.轻~中度Ⅰ型呼吸衰竭（100mmHg≤PaO2/FiO2300mmHg）•2.轻度呼吸窘迫（呼吸频率24次/min）•3.轻度通气功能障碍（pH≥7.3）•4.对传统氧疗或无创正压通气不耐受或有禁忌证者•相对禁忌证•1.重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2/FiO2100mmHg）•2.通气功能障碍（pH7.30）•3.矛盾呼吸•4.气道保护能力差，有误吸高危风险•5.血流动力学不稳定，需要应用血管活性药物•6.面部或上呼吸道手术不能佩戴HFNC者•7.鼻腔严重堵塞•8.HFNC不耐受•绝对禁忌证•1.心跳呼吸骤停，需紧急气管插管有创机械通气•2.自主呼吸微弱、昏迷•3.极重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2/FiO260mmHg）•4.通气功能障碍（pH7.25）一、HFNC的定义及其发展历史•二、HFNC设备的结构特点及作用原理•三、HFNC和NPPV的异同点•四、HFNC临床适应证及禁忌•五、临床应用•六、HFNC临床操作•七、问题与展望内容临床应用•1.急性Ⅰ型呼吸衰竭•（1）重症肺炎•（2）急性呼吸窘迫综合（ARDS）•（3）.其他Ⅰ型呼吸衰竭疾病•2.有创通气撤机•（1）ICU危重症患者撤机•（2）外科术后患者撤机•3.Ⅱ型呼吸衰竭重症肺炎•推荐建议：•a.重症肺炎合并急性Ⅰ型呼吸衰竭（100mmHg≤PaO2/FiO2300mmHg）可考虑应用HFNC（证据等级Ⅱ）•b.成功的相关因素包括无休克、较低的SOFA（4分）或APACHEⅡ评分（12分），以及HFNC后6h内PaO2/FiO2明显改善（证据等级Ⅱ）。ARDS•推荐建议：•a.HFNC可作为轻度ARDS患者（PaO2/FiO2为200~300mmHg）的一线治疗手段（证据等级Ⅱ）；•b.对于中度ARDS患者（PaO2/FiO2为150~200mmHg），在无明确的气管插管指征下，可先使用HFNC1h后再次进行评估，如症状无改善则需改为NPPV或有创通气（证据等级Ⅱ）；•c.PaO2/FiO2150mmHg的ARDS患者，不建议常规应用HFNC治疗（证据等级Ⅲ）•d.预测HFNC治疗失败的因素包括：SAPSⅡ评分≥30分、多器官功能不全、血流动力学不稳定、意识状况改变、合并Ⅱ型呼吸衰竭的ARDS患者（证据等级Ⅲ）其他Ⅰ型呼吸衰竭•急性心源性肺水肿•免疫抑制继发急性呼吸衰竭•特发性肺纤维化急性加重•的皮肌炎相关间质性肺炎•推荐建议：HFNC对急性心源性呼吸衰竭、免疫抑制继发急性Ⅰ型呼吸衰竭和间质性肺疾病急性加能在一定程度上改善氧合（证据Ⅲ），但不能改变预后（证据等级Ⅱ）急性呼吸衰竭经鼻高流量湿化氧疗应用时机ICU危重症患者撤机•推荐建议：•对于再次插管低风险患者，HFNC与传统氧疗比较可以降低拔管后再插管率，但与NPPV比较不能降低再插管率；对于再次插管高风险患者（无高碳酸血症），HFNC与传统氧疗比较不能降低再插管率（证据等级Ⅱ）；•有创机械通气撤机后HFNC不能缩短住ICU时间及住院时间，也不能降低病死率（证据等级Ⅲ）。外科术后患者撤机•（1）腹部手术后（2）心脏手术后（3）肺部手术后•推荐建议：•外科手术后脱机序贯应用HFNC可以提高患者的舒适度，降低心脏术后患者升级呼吸•支持的需求（证据等级Ⅰ），•减少胸外科手术患者的住院天数（证据等级Ⅱ）。•但与传统氧疗相比，HFNC不能降低腹部外科手术患者的再插管率（证据等级Ⅱ）。Ⅱ型呼吸衰竭•推荐建议：•对于意识清楚的急性低氧血症合并高碳酸血症患者，可在密切监测下，尝试HFNC，若1h后病情加重，建议立即更换无创呼吸机或气管插管，不建议作为常规一线治疗手段（证据等级Ⅱ）。•对于慢阻肺稳定期患者，存在长期氧疗指征时（即PaO2≤55mmHg或SaO288%伴或不伴有高碳酸血症；或55mmHgPaO2≤60mmHg，伴有肺动脉高压、肺心病临床表现或红细胞压0.55），可以尝试应用HFNC，用于改善患者的运动耐力和生活质量（证据等级Ⅱ）。拔管后经鼻高流量湿化氧疗应用时机一、HFNC的定义及其发展历史•二、HFNC设备的结构特点及作用原理•三、HFNC和NPPV的异同点•四、HFNC临床适应证及禁忌•五、临床应用•六、HFNC临床操作•七、问题与展望内容HFNC参数设置•①Ⅰ型呼吸衰竭：•气体流量（Flow）初始设置30~