2019心衰指南解读-ppt课件.ppt

中国心力衰竭指南2019解读目录心衰的基本概念慢性心衰患者的临床评估慢性HF-REF的治疗慢性HF-PEF的诊治急性心衰的流行病学、病因和诱因急性心衰的临床表现急性心衰的临床评估及监测急性心衰的治疗心衰的定义心力衰竭简称心衰（ＨＦ），是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰病因的流行病学冠心病高血压风湿性心脏瓣膜病的比例下降心衰的分类LVEF降低的心衰（HF-REF)LVEF保留的心衰(HF-PEF)根据心衰发生的时间、速度、严重程度慢性心衰急性心衰心衰的主要发病机制心肌病理性重构心肌死亡：坏死、凋亡、自噬神经内分泌系统过度激活：RASS和交感神经切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础心衰发生发展的各阶段心衰的治疗目标近期目标：改善症状、提高生活质量远期目标：针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，降低病死率和住院率----慢性心衰中国心力衰竭指南2019慢性心衰的临床评估临床状况评估：判断心脏病的性质和程度（病史、症状及体征、常规检查），判断心衰的程度（NYHA),判断液体潴留及其严重程度，其他生理功能评价临床治疗评估：治疗效果的评估（NYHA、UCG、BNP测定、QOL），疾病进展的评估、预后的判定心衰的常规检查推荐推荐类别证据水平对所有患者都考虑做的检查UCGICECGIC实验室检查：全血细胞计数、尿常规、生化（钠、钾、钙、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和胆红素、铁蛋白/TIBC、血糖）和甲状腺功能IC血浆利钠肽（BNP,NT-proBNP）、肌钙蛋白IA胸部X线检查IIaC根据病情考虑做的检查CMR成像检查：复杂先心首选冠脉造影：心绞痛、MI或心脏停搏史，可鉴别缺血性或非缺血性心肌病核素心肌灌注和（或）代谢显像，核素心室造影：心室容量，LVEF及室壁运动负荷超声心动图：运动或药物经食管超声心动图心肌活检实验室检查：脑钠肽BNP或NT-proBNP可用于呼吸困难疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断BNP35ng/L,NT-proBNP125ng/L时不支持慢性心衰诊断利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和后果（I类，A级）用于指导心衰治疗，尚有争论（IIa）更新治疗后下降≥30%，有效。否则调整治疗其它生化标记物心肌坏死标记物（cTnT/cTnI）：可用于诊断原发病AMI，也可对心衰患者作进一步的危险分层（I类，A级）反映心肌纤维化的可溶性ST2（IIa，B级）及半乳糖凝集素-3（IIb类，B级）治疗（一般治疗）去除诱因监测体重：3天2公斤调整生活方式限钠：NYHAIII-IV级，不主张严格限制，对轻度或稳定心衰患者不适用限水营养及饮食休息和适度运动氧疗：可用于急性心衰，睡眠呼吸暂停药物治疗有症状的慢性心衰药物治疗流程可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A）伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb，C）可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。地高辛（Ⅱa，B）可能有害而不予推荐的药物噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。21利尿剂所有HF-REF的患者，如有液体潴留，均须应用利尿剂改善症状，除非有禁忌症；利尿剂包括：噻嗪类、袢利尿剂、潴钾利尿剂、血管加压素受体拮抗剂；利尿剂应与ACEI、β-B、醛固酮受体拮抗剂合用。ACEI所有LVEF下降的患者，均须应用ACEI降低死亡率，除非有禁忌（I类，A级）禁忌：既往出现致命不良反应（如：喉头水肿）；严重肾衰；妊娠慎用：症状性低血压（SBP90mmHg）；血肌酐明显升高（3mg/dl，265.2umol/L）；双侧肾动脉狭窄；血清K+5.5mmol/L；左心室流出道梗阻应用方法：小剂量开始，逐渐递增，避免突然撤药如肌酐增高30%，应减量，如继续升高，应停用不推荐常规联用“ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂”（有害，Ⅲ，C）23慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量25β受体阻滞剂适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者；所有HF-REF的患者。可改善预后：比索洛尔、卡维地洛、缓释琥珀酸美托洛尔。禁忌：伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病。β-B应与利尿剂合用，防止出现钠水潴留加重。从小剂量开始应用（目标剂量的1/8），逐步增加至靶剂量或最大可耐受剂量（55-60次/min）。避免突然停药，可引起病情恶化。慢性HF-REF常用β-B及其剂量27醛固酮受体拮抗剂（尽早、广泛）适应证：NYHAⅡ~Ⅳ级且LVEF≤35%的患者；已经使用ACEI（或ARB）和β-B，仍有持续症状（I,A）AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有DM史者（I,B）注意：应用时患者Cr2.5mg/dl或eGFR30ml/min；血K+5.0mmol/L，应减量或停用应用过程中密切监测，防止出现肾功能障碍、高钾血症螺内酯（RALES)依普利酮（EPHESUS)ARB适应证：基本与ACEI同，推荐用于不能耐受ACEI的患者（I,A）。也可用于利尿剂、ACEI和β-B治疗后临床改善不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的症状心衰患者（IIb类，A级）应用方法：小剂量，逐步增加至靶剂量常用ARB30地高辛ClassⅡa，LevelB在HF-REF已使用利尿剂、ACEI（或ARB）、β-B和醛固酮拮抗剂、LVEF45%，仍有持续症状的患者，伴快速Af患者尤为合适。地高辛对心衰患者总死亡率的影响为中性伊伐布雷定（更新）窦房结起搏电流（If）的一种选择性特异性的抑制剂，为剂量依赖性，减慢心率。SHIFT研究，主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）相对风险下降18%（p0.0001）。适应证窦律的HF-REF，使用ACEI（或ARB）、β-B和醛固酮拮抗剂，已达推荐剂量或最大耐受量，心率仍70次/min，并持续有症状（NYHAII-IV级）（IIa，B级）不能耐受β-B，心率70次/min的有症状患者（IIb，C级）应强调心衰治疗中应优先考虑使用β受体阻滞剂伊伐布雷定作为二线治疗药物神经内分泌抑制剂的联合应用ACEI+β受体阻滞剂可与利尿剂同时开始治疗两药先后并不重要金三角（更新）ACEIβ受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂ACEI和ARB联用：低血压，高钾血症，血肌酐水平升高，慎用ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂三者合用，禁忌。有争议、疗效不肯定药物血管扩张剂中药n-3多不饱和脂肪酸能量代谢药他汀药物肾素抑制剂：阿利吉仑有争议、疗效不肯定药物抗凝和抗血小板药物：单纯扩心，不需应用阿司匹林。如有血栓高危因素，视情况使用。不推荐药物：噻唑烷二酮、非甾体类抗炎药、COX-2抑制剂非药物治疗（一）心脏再同步化治疗（CRT）（二）ICDCRT的作用CRT治疗可恢复左右心室内的同步激动减轻二尖瓣反流增加心输出量改善心功能降低全因死亡率和因心衰恶化住院的风险改善症状提高生活质量有症状的NYHAII-IV级慢性HF-REF非药物治疗流程（更新）以下情况获益不肯定RBBB心房颤动慢性HF-PEF的诊断HF-PEF约占心衰总数的50%（40%-71%）临床表现：典型心衰症状、体征，LVEF正常或轻度下降（≥45%），且左心室不大有相关结构性心脏病存在证据（如左室肥厚、左房大）和（或）舒张功能不全超声除外瓣膜病、心包、肥厚性心肌病、限制性心肌病等慢性HF-PEF的治疗要点HF-PEF的临床研究均未证实对HF-REF有效的药物如ACEI、ARB、β受体阻滞剂等可改善HF-PEF患者的预后和降低病死率。针对HF-PEF的症状、并存疾病及危险因素，采取综合性治疗。慢性HF-PEF的治疗要点积极控制血压应用利尿剂控制和治疗基础疾病和合并症：Af心室率、维持窦律、控制血糖、逆转左室肥厚血运重建如同时有HF-REF，以治疗后者为主----急性心力衰竭中国心力衰竭指南2019急性心力衰竭的概念47急性心力衰竭（急性心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。急性心力衰竭的概念48急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足和心原性休克的一种临床综合征。急性右心衰是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。急性心力衰竭是心衰患者死亡主要原因中国心血管病研究2019年8月第6卷第8期所有其他因素41%急性心力衰竭59%据调查，我国心衰死亡患者有59%为急性心力衰竭急性心衰的流行病学50大于65岁患者住院的主要原因。其中约15％～20％为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重。急性心衰预后很差，住院病死率为3％，6个月再住院率约50%，5年病死率高达60％。急性心衰的常见病因慢性心衰急性加重急性心肌坏死和(或)损伤急性血流动力学障碍急性心衰的常见诱因可能导致心衰迅速恶化的诱因：心律失常急性冠状动脉综合症及其机械并发症急性肺栓塞高血压危象心包填塞主动脉夹层手术的围术期感染围产期心肌病急性心衰的常见诱因可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染慢性阻塞性肺病或支气管哮喘急性加重贫血肾功能不全药物治疗和生活管理缺乏依从性医源性因素：非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗（化疗或放疗）、以及药物相互作用等心律失常未控制的高血压甲状腺功能异常酒精或药物滥用急性左心衰竭的临床表现54基础心血管疾病的病史和表现早期表现：疲乏或运动耐力明显减低，心率增加15～20次/min；劳力型呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；查体：左心室增大、奔马律、P2亢进、双肺湿罗音、干鸣音。急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。急性左心衰竭的临床表现心原性休克：主要表现为：持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，且持续30分钟以上。血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤2.2L·min-1·m-2（有循环支持时）或1.8L·min-1·m-2（无循环支持时）。组织低灌注状态，可有：皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿；意识障碍代谢性酸中毒。急性左心衰竭的临床评估评估时应尽快明确：容量状态循环灌注是否不足是否存在急性心衰的诱因和（或）合并症急性左心衰竭的监测无创性监测（Ⅰ类，B级）每个患者均需应用床旁监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。密切监测体温、动脉血气、心电图等。急性左心衰竭的监测血液动力学监测：适应证：血液动力学不稳定，病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心原性休克患者。主要方法：右心