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1脑梗死1例病例分享2缺血性脑卒中约75%不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%.人类三大致死病因之一，每年死于脑卒中的患者约150万人.全国每年新发脑卒中约200万人.3大脑血液供应是维持正常脑功能和结构的根本保证4缺血性脑卒中后缺血区的病理变化•脑梗死中心区(0%-20%CBF)：细胞死亡，不可挽救•半暗带(20%-40%CBF)：细胞损伤，可以挽救•半暗带CBF低于25%时，95%以上都会发展为梗死区•半暗带CBF高于50%时，只有5%会发展为梗死区缺血半暗带(细胞坏死、凋亡和存活)缺血中心区(细胞坏死)大脑中动脉血栓挽救半暗带是治疗缺血性脑卒中的最终目标5如何挽救半暗带•1、增加缺血区灌注“脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的核心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。”《中国脑血管病防治指南2006版》6增加缺血区脑灌注的主要途径微循环侧支循环7•2、减少神经细胞死亡脑缺血区因ATP生成不足使脑细胞各功能障碍甚至死亡，维持线粒体能量代谢成为挽救脑细胞，恢复神经功能的最佳靶点。如何挽救半暗带线粒体8独特的双重作用机制：双重狙击对抗脑卒中9恩必普如何挽救半暗带？—独特的双重作用机制重构微循环，增加缺血区灌注1-7保护血管结构完整恢复血管管径增加缺血区血流量增加缺血区周围微血管数量保护线粒体，减少细胞死亡8-14保护线粒体结构的完整提高线粒体复合酶IV的活性提高线粒体ATP酶的活性维持线粒体膜的稳定性1.LiuCL,etal.JournaloftheNeurologicalSciences2007;260:106-113.2.徐皓亮等.中国药理学与毒理学杂志1999;13:281-284.3.YanCH,etal.ActaPharmacolSin1998;19:117-120.4.徐皓亮等.药学学报1999;34:172-175.5.阎超华等.药学学报1998;33:881-885.6.LiaoSJ,etal.BrainRes2009;1289:69-78.7.李其富等.四川大学学报(医学版)2008;39:84-88.8.董高翔等.中国医学科学院学报2002;24:93-97.9.高钟生等.脑与神经疾病杂志2008;16:420-422.10.熊杰等.药学学报1999;34:241-245.11.熊杰等.中药药理与临床2007;23:73-76.12.LiL,etal.BrainRes2009;1290:91-101.13.董高翔等.中国医学科学院学报2002;24:93-97.14.ChangQ,etal.ActaPharmacolSin2003;24:796-804.10恩必普治疗缺血性脑卒中总有效率高达来源：崔丽英协和医院恩必普软胶囊IV期临床试验总结报告组长单位:北京协和医院参加单位:全国11个地区,94家大型医院病例收集：2047例统计单位:WHO临床试验数据管理中心（中国）（WHO/TDRClinicalDataManagementCenterofChina）0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%Ⅱ期对照组Ⅱ期NBP组Ⅲ期NBP组Ⅳ期NBP组疗效评定（%）78.2%73.2%70.3%40.4%78.2%！！11病例分享•基本情况患者老年男性，74岁；入院时间：2014-10-2712:30；主诉：左侧肢体力弱、言语不清10小时；既往史：既往25年前曾患“肝炎”，有“冠状动脉粥样硬化性心脏病心房颤动”病史10余年；否认吸烟史，饮酒40余年，平均1两/天；否认家族史。12•体格检查：T36.7℃P84次/分R19次/分Bp131/93mmHg平车入病室，查体欠合作。双肺呼吸音粗，两肺均可闻及散在哮鸣音。心率98次/分，房颤律，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，肝脾未触及，双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动正常。神经系统：嗜睡状，构音不清。双眼向右凝视，无眼震及复视，双侧瞳孔正大等圆，直接及间接对光反射灵敏。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅，示齿口角右偏，伸舌偏左。左侧肢体痛觉减退。左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级，肌张力减低。右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧Babinski征、Chaddock征（+）。病例分享13•辅助检查：病例分享14•辅助检查：病例分享15病例分享•辅助检查：复查空腹静脉血糖：6.5mmol/L。16病例分享•辅助检查：2014.10.27头颅CT17病例分享•辅助检查：2014.10.2818病例分享•辅助检查：2014.10.2819病例分享•辅助检查：20病例分享•辅助检查：21•辅助检查：2014.11.5心脏彩超病例分享22病例分享23病例分享24病例分享中国缺血性卒中亚型（CISS分型）25•入院诊断：1.脑梗死右侧颈内动脉系统心源性栓塞可能性大2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常心房颤动病例分享26病例分享27病例分享28mMCAI诊断标准病例分享29恶性MCA梗死的流行病学•▶占住院缺血性卒中的2-8%•▶占所有MCA区域缺血性卒中的10-15%•▶占MCA闭塞性缺血性卒中的18-31%•▶神经功能恶化和死亡的比例高达40-80%•▶减压颅骨切除术占所有缺血性卒中的0.3%•▶减压颅骨切除术占所有入院缺血性卒中的比例：1999-2000年为0.04%；2007-2008年为0.14%。30313233治疗•溶栓/取栓•低温•脱水降颅压•去骨瓣减压•一般内科治疗（保持气道通畅、控制血糖血压、抗凝）3434基于发病时间患者分类及其处理发病4.5小时内•一般处理•判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征•无禁忌症：标准静脉溶栓•有禁忌征：阿司匹林150-300mg/d发病4.5—9小时•一般处理•多模式影像学•判定有无可挽救脑组织（半暗带）•有半暗带：静脉/动脉溶栓/机械取栓•无半暗带：阿司匹林150-300mg/d发病9小时以上•一般处理•系统评价病人•病因诊断和发病机制诊断•基于病因和发病机制的治疗和二级预防•康复35•已超时间窗，溶栓？否•未形成脑疝，开颅、脱水？否•抗凝，华法令？36病例分享37病例分享38病例分享39•有效侧枝循环建立，挽救半暗带及周边正常组织•改善线粒体能量代谢，挽救正常脑细胞•据2010中国缺血性卒中指南，第一时间加用丁苯肽•综合治疗以后效果很好40•用药：阿司匹林100mgQn低分子肝素4100uQ12h阿托伐他汀20mgQn单硝酸异山梨酯20mgTid丁苯酞100mlBid依达拉奉30mgBid血栓通0.5Qd脑苷肌肽4mlQd病例分享41病例分享•辅助检查：2014.11.03头颅CT42•脑疝：呋塞米、甘露醇，•尿出血：停用阿司匹林、低分子肝素病例分享43病例分享44•（2014.11.16）头CT病例分享45病例分享HI-1型梗死灶边缘斑片状小出血；HI-2型梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应；PH-1型梗死灶内血肿，≤30%梗死区，有轻度占位效应；PH-2型致密的血肿，30%梗死区，有明显占位效应；脑梗死出血转化的分型46•（2014.11.22）头CT病例分享47•（2014.11.22）头MRA•（2014.10.28）头MRA病例分享48病例分享•（2014.11.22）颈MRA•（2014.10.28）颈MRA49•溶栓时间窗内尽早动脉溶栓、取栓或碎栓•超时间窗后形成脑疝尽早脱水降颅压、开颅•为减少脑梗死面积，有效挽救半暗带，防止再灌注损伤，需尽快促进侧枝循环建立，改善脑细胞能量代谢：丁苯酞总结50ThankYou!