第七章-----妊娠期并发症妇女的护理

.精品★第七章妊娠期并发症妇女的护理目的要求：熟练掌握：1、流产的护理措施2、异位妊娠的治疗要点、护理措施3、妊娠高血压综合征的护理措施4、前置胎盘的护理措施5、胎盘早期剥离的临床表现、护理措施6、早产的护理措施7、羊水量过多的护理措施8、羊水量过少的护理措施掌握：1、流产的临床表现、治疗要点2、异位妊娠的临床表现3、妊娠高血压综合征的临床表现、分类、治疗要点4、前置胎盘的临床表现、分类、治疗要点5、胎盘早期剥离的治疗要点6、早产的临床表现、治疗要点7、羊水量过多的临床表现8、羊水量过少的临床表现了解：1、流产的病因、病理、辅助检查2、异位妊娠的病因、病理、辅助检查3、妊娠高血压综合征的病因、病理、辅助检查4、前置胎盘的病因、病理、辅助检查5、胎盘早期剥离的病因、病理、辅助检查6、早产的病因7、羊水量过多的病因、治疗要点8、羊水量过少的病因、病理、治疗要点第一节流产流产（abortion）——凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产早起流产：妊娠12周以前者称早起流产晚期流产：发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产【类型】1、先兆流产：保胎2、难免流产：清宫3、不全流产：清宫4、完全流产5、稽留流产：清宫6、习惯性流产：3次或以上【常见护理问题】1、焦虑2、自理能力缺陷3、有感染的危险4、潜在并发症5、预感性悲哀.精品第二节异位妊娠异位妊娠（ectopicpregnancy）——受精卵在子宫体腔以外着床发育时，称为异位妊娠异位妊娠包括：输卵管、卵巢、腹腔、宫颈、宫角等●【病因】输卵管炎（最常见）★【临床表现】1、停经2、腹痛3、阴道流血4、晕厥与休克★【诊断检查】1、盆腔检查：宫颈抬举痛是输卵管妊娠的主要体征之一2、阴道后穹窿穿刺是一种简单可靠的诊断方法★★【治疗原则】1、手术2、保守治疗：中医与化疗【常见护理问题】1、恐惧2、自理能力缺陷3、有感染的危险4、潜在并发症：失血性休克第三节早产早产（pretermdilivery，PTD）——妊娠满28周不满37周期间终止妊娠者●【原因】孕妇、胎儿、胎盘★【处理】保胎、提高早产儿存活率【护理问题】1、自理能力缺陷2、潜在并发症：新生儿呼吸窘迫综合征3、焦虑4、自尊紊乱★★【护理措施】1、卧床休息2、观察记录宫缩情况3、遵医嘱给予宫缩抑制剂4、促胎肺成熟5、健康宣教.精品★第四节妊娠高血压综合征【概述】1、妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病2、发病率我国是9.4%，国外报道7%-12%3、本病以妊娠20周以后高血压、水肿、蛋白尿为特征，并伴有全身多脏器的损害严重者出现抽搐、昏迷、脑出血、心衰、胎盘早剥、Dic甚至死亡4、全身小动脉痉挛●【病因及高危因素】（一）高危因素初产妇、年龄、多胎妊娠、家族史、慢性高血压、糖尿病、营养不良、低社会经济状况（二）病因学说遗传易感性、免疫适应不良、胎盘缺血、氧化应激学说●【病理生理变化】★全身小动脉痉挛1、脑：脑部小动脉痉挛，引起脑组织缺血水肿、点状或片状出血，可以引起血栓和脑实质软化，甚至是大面积的脑溢血2、心：冠状小动脉痉挛时，心肌缺血、水肿与坏死。周围血管阻力增加，加重心脏的负担，可引起心衰3、肝：重症门静脉周围组织内可发生出血。如小动脉痉挛持续时间超过2小时，肝细胞可因缺血发生不同程度、不同范围的坏死4、胎盘：小动脉痉挛使通盘血流量减少，影响胎儿的血流供应，损坏胎盘功能，导致IUGR发生。严重时可发生螺旋小动脉栓塞，蜕膜坏死出血，致胎盘早剥5、血液系统：全身小动脉痉挛，子宫胎盘缺血严重，释放促凝物质，血液浓缩，血浆粘稠度增加，影响微循环灌注，导致DIC6、肾：重症者肾小球血管壁内皮细胞肿胀，体积增大，血流阻滞，可发生梗死，可有蛋白尿、管型甚至肾衰竭★【分类及临床表现】高血压、水肿、蛋白尿是妊高症的三大临床表现（一）轻度妊娠高血压综合征★1、高血压：≥140/90mmHg，＜150/100mmHg或超过原基础血压30/15mmHg2、蛋白尿：＜0.5g/24h★3、水肿：1）隐性水肿2）显性水肿：＋踝部及小腿＋＋大腿＋＋＋外阴及腹部＋＋＋＋全身或腹水（二）中度妊娠高血压综合征1、BP≥150/100mmHg，＜160/100mmHg2、蛋白尿：（+）即尿蛋白定量≥0.5g/24h，但＜5g.精品（三）重度妊娠高血压综合征BP≥160/110mmHg；尿蛋白（++）~（++++）1、先兆子痫2、子痫1）重度子痫前期的临床症状和体征①收缩压≥160-180mmHg，或舒张压≥110mmHg②24小时尿蛋白＞5g③血清肌酐升高④少尿，24小时尿＜500ml⑤肺水肿⑥微血管病性溶血⑦血小板减少⑧肝细胞功能障碍（血清转氨酶—AST、ALT升高）⑨胎儿生长受限或羊水过少⑩症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部疼痛）2）子痫(eclampsia)抽搐的特点：子痫典型发作过程为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。神智异常，昏迷，损伤。分类临床表现妊娠期高血压Bp≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者伴有上腹部不适或血小板减少，产后确诊子痫前期轻度Bp≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹部不适、头痛等症状重度Bp≥160/110mmHg，尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT升高或AST升高；持续头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续上腹不适慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇在妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血压孕前或孕20周以前发现血压升高，但妊娠期无明显加重，或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后子痫子痫前期孕产妇发生抽搐，且不能用其他原因解释【诊断】1、病史：有无高危因素；有无上述临床表现，尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等。2、主要临床表现：高血压、蛋白尿、水肿、自觉症状、抽搐与昏迷●3、辅助检查1）血液检查2）肝肾功能测定3）尿液检查：24小时4）眼底检查5）其他检查：心电图，超声心动图，胎盘功能，胎儿成熟度，胎儿B超，胎心监护，脑血流图检查等。.精品★【治疗原则】解痉、镇静、降压、利尿、扩容；适时终止妊娠1、妊娠期高血压1）休息：取左侧卧位。2）镇静：一般不需用药。必要时可给予安定2.5～5mg，每日3次或5mg睡前口服。3）密切监护母儿状态4）间断吸氧5）饮食：应包括充足的蛋白质、热量，补足铁和钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。2、子痫前期：应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。1）休息：同妊娠期高血压2）镇静：①安定：②冬眠药物：冬眠1号合剂（度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）冬眠1号合剂+10%葡萄糖液500ml，静脉滴注。1/3量+25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注，2/3量+10%葡萄糖液250ml静脉滴注。③其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等3）解痉：★硫酸镁首选解痉药物①用药指征：a.控制子痫抽搐及防止再抽搐b.预防重度子痫前期发展为子痫c.子痫前期临产前用药预防抽搐②用药方案：静脉给药结合肌内给药a.静脉给药：25%MgSO420ml+25%葡萄糖20ml静脉注射（慢）25%MgSO460ml+10%葡萄糖1000ml静脉滴注1g/h，15-20g/日b.肌内给药：25%MgSO420ml深部肌注射③硫酸镁的毒性反应：硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。正常浓度：0.75-1mmol/L治疗浓度：1.7-3mmol/L中毒浓度：＞3-3.5mmol/L中毒症状首先为膝反射消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。★★★④使用硫酸镁的注意事项a.膝反射必须存在b.呼吸每分钟不少于16次，c.尿量每小时不少于25ml，≥600ml/24h。d.治疗时须备钙剂作为解毒剂：10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。4）降压药物：①肼苯达嗪(apresoline)：血管扩张剂，心、肾、子宫血流量↑心率加快，血压下降快。10-20mg,口服；或40mg+5%葡萄糖500ml静脉滴注。②硝苯地平(Nifedipine)又名心痛定：10mg舌下含服，③甲基多巴(methyldopa)：200-500mg口服，每日3次；或250-500mg加于10%葡萄糖液500ml内静脉滴注。④硝普钠(nitroprussidesodium)：60mg+10%葡萄糖液1000ml，缓慢滴注。用药期间，严密监测血压及心率5）扩容治疗：扩容可改善重要器官的血液灌注，纠正组织缺氧，改善病情。指征：血液浓缩。红细胞压积≥0.35,全血粘度比≥3.6，血浆粘度比值≥1.6及尿比重＞1.020.精品等。禁忌证：心血管负担过重、肺水肿、全身水肿、肾功能不全及未达上述扩容指标者。扩容剂：白蛋白、血浆、全血、右旋糖苷及平衡液等。6）利尿药物：利尿剂的应用，可加重血液和电解质紊乱，不能缓解病情，有时甚至使病情加重，因此，利尿剂的使用仅限于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿，脑水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。①速尿②甘露醇7）适时终止妊娠：妊娠期高血压患者经治疗后，适时终止妊娠是极为重要的关键措施。①终止妊娠的指征：a.子痫前期重度患者经积极治疗24-48小时无明显好转者b.子痫前期重度患者孕龄已超过34周c.子痫前期重度患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者d.子痫前期重度患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠e.子痫控制后2小时可考虑终止妊娠②终止妊娠的方式a.阴道分娩：引产，自然分娩。b.剖宫产3、子痫的处理：1）子痫处理原则：①控制抽搐：药物首选硫酸镁，度冷丁100mg肌注。②血压过高时给予降压药③纠正缺氧和酸中毒④终止妊娠：抽搐控制后2小时2）护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤、窒息、坠地等；密切观察生命体征、神志、尿量等。3）密切观察病情变化：及早发现并及时处理心衰、肺水肿、脑出血、HELLP综合征、肾衰、DIC等并发症。【护理评估】1、病史：详细了解孕妇的基础血压以及孕前和孕20周以前有无高血压史，以便比较诊断。评估尿蛋白、水肿的情况，及有无抽搐等。此外，要充分重视致病的高危因素，还应考虑到气候的变化，特别是春寒或严冬时，此病的发生率较高2、生理评估3、心理评估4、社会评估5、辅助检查【护理诊断】1、焦虑：与担心妊高症对母儿的影响有关2、组织灌注量改变：与妊高症全身小动脉痉挛有关3、有受伤的危险：与药物治疗有关4、有胎儿受伤的危险：与全身小动脉痉挛使胎盘血流量减少致胎儿宫内缺氧有关5、知识缺乏：缺乏妊高症及育儿的经验有关6、母乳喂养失败的可能：与缺乏育婴经验有关.精品【护理要点】1、卧床休息与饮食、体位2、健康教育与心理护理3、硫酸镁的用药护理4、胎儿监测：nst、吸氧、能量支持5、重度子痫前期和子痫期的护理6、产时护理7、产后护理8、用药护理：硫酸镁（膝反射、呼吸、尿量、中毒反应）9、子痫孕妇的护理：1）休息、安静2）保护措施、备齐抢救用物3）保持呼吸道通畅、吸氧4）控制抽搐5）观察生命体征6）做好生活护理7）及时终止妊娠★★【护理措施】1、产妇身体较虚弱，注意休息，预防摔伤。2、注意环境，避光，防噪音，有利于产妇休息。3、注意体重的变化。4、加强胎儿宫内及自我监护，注意胎心胎动的变化，防止胎儿宫内窘迫。5、密切观察血压变化（尤其是舒张压）和生命体征。6、遵医嘱给予药物治疗并观察用药后的效果及不良反应。7、重视患者的自觉症状，随时观察患者有无头痛、眼花、胸闷等症状。8、治疗及护理操作尽量集中，动作轻柔，减少对患者的干扰。9、术后注意腹