24小时动态血压监测

24小时动态血压监测的临床应用西安交通大学医学院第一附属医院心内科梁一木生物体都有24小时的生物节律!人类的血压也有其正常波动节率.正常血压人变化有明显的昼夜波动特征正常人的血压波动规律凌晨8AM-10am血压上升!白昼血压处于相对较高的水平!12am-2pm又缓慢轻微下降降.3pm-4pm血压又上升!而后又呈缓慢下降趋势0am-４am血压处于最低谷.以后又呈上升倾向!一般以夜间血压比白天下降幅度大.一般以夜间血压比白天下降幅度10%-20%表示血压昼夜节律正常.呈双峰一谷型!称之为勺型血压,这种血压昼夜节律变化对适用机体的活动和保护心血管正常结构与功能是有益的.若夜间血压下降的趋势变小.全天血压曲线趋于平缓.夜间下降变小,则表示昼夜节律异常.称之为非勺型血压高血压是指以收缩压和／或舒张压增高常伴有心,脑,肾和视网膜等靶器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病．良好的血压控制能减少靶器官的损害.血压的测量准确与否,对于高血压的诊断,降压疗效的评价,是否合并靶器官损害的预测都至关重要．偶测血压不能客观地反映人体在休息和运动时的血压变化规律.近年来24小时动态血压监测可定量揭示血压总体高度,波形状况和昼夜节律,观察误差及白大衣效应等方面优于偶测血压!并有良好的短期重复性!因此临床价值较大.1.测试方法.分析指标及诊断标准测试时间(8-9am)至次日(8-9am)：昼间(６am-10pm)测量时间间隔为20min;夜间(10am-6am)测量时间间隔为30min监测期间保持正常的日常生活分析指标(1)24h平均收缩压(24h-sBP)与舒张压时(24h-dBP)(2)白天平均收缩压(D-sBP)与舒张压(D-dBP)(3)夜间平均收缩压(N-sBP)与舒张压(N-dBP)(4)收缩压负荷(24h-sBPL)与舒张压负荷(24h-dBPL即监测过程中血压＞１４０／９０mmHg的次数百分比(5)白天收缩压负荷(D-sBPL)与舒张压负(D-dBPL)(6)夜间收缩压负荷(N-sBPL)与舒张压负荷(N-dBP)(7)血压变异性指一定时间内血压总测量值的标准差世界卫生组织,国际高血压联盟(WHO/ISH1999)建议的正常参考值白天=135/85mmHg夜间=120/70mmHg全天=130/80mmHgAMBP的临床应用1.明确高血压的诊断(1)偶测值正常.动态值也正常.但偶测值略低于动态值,见于健康者(2)偶测值正常.动态值升高.偶测值明显低于动态值,表现为日常生活中的应急状况有较强的升压反应(3)偶测值升高.动态值正常,偶测值明显高于动态值.称为白大衣性高血压或诊断高血压(4)偶测值升高.动态值也升高.偶测值略高于或接近动态值;大部分高血压患者属于此种类型2.确定高血压类型(1)正常昼夜节律型:大多数轻.中型高血压,患者在夜间睡眠时血压有相当明显下降,但随着年龄的增长,昼夜波动幅度较小(2)昼夜节律减弱或消失型:多见于重症高血压或伴有心.脑.肾靶器官严重受损害以及睡眠呼吸暂停综合征和严重失眠者(3)夜间血压升高型:可见于严重植物神经功能障碍者和一部分有明显动脉粥样硬化的高龄老年人.表现为白昼血压低下或直立性低血压,夜间血压持续升高.(5)嗜铬细胞瘤型:见于嗜铬细胞瘤和极少数原发性高血压.常表现为发作高血压明显升高和直立性低血压.3.高血压严重程度的判断(1)当血压白天=140/90mmHg.夜间血压=125/75mmHg24h所测血压=135/85mmHg占所测血压次数的百分率=50诊断为高血压患者(2)1.2级高血压患者收缩压.舒张压及心率均呈日间上升夜间下降趋势,为双峰双谷曲线．可见正常生理性波动.(3)3级高血压患者昼夜节律消失,夜间血压持续增高,发生心.脑.肾等靶器官损害的危险性大大增加;危险的终末事件可能是脑血管意外.心肌梗死.心绞痛.心力衰竭.肾功能衰竭以及严重的血管.视网膜病变等(4)高血压患者ABPM参数与靶器官损害程度有较高的相关性级ABPM对高血压合并靶器官损害的评估1.心脏损害“非勺型”高血压患者交感神经和迷走神经双重受损,尤以夜间迷走神经严重受损为特征.这是导致昼夜节律消失致血压持续增高,使心脏负荷增加,左心室肥厚发生率增高程度加重.其原因可能是(1)交感神经活性增高导致肾素.血管紧张素.醛固酮系统激活(2)血管紧张素能直接刺激心肌细胞肥大使心肌细胞量增加(3)醛固酮的作用使心脏的间质增生#成纤维细胞增大.数量增多导致心脏肥大高血压患者为什么应做AMBP(1)掌握其动态血压特征及昼夜节律变化规律.并指导降压药的选择(2)高血压是动脉粥样硬化的独立危险因素.有效的降压治疗可降低动脉粥样硬化如冠心病的发生(3)高血压合并冠心病的患者易发生急性心脏事件,1).如急性心肌梗死,2).心功能不全,3).恶性心律失常等,4).非勺型高血压患者更易出现心肌缺血尤其是晨起血压升高--晨峰(黎明现象）伴发急性冠心病的病死率及病残率明勺型”显增加;(4)正常血压波动规律消失“非勺型”或“反勺型”既使血压升高幅度不大,脑血管事件发生率明显增高.良好的控制血压对预防心肌梗死,心衰的发生.控制其发展有重要的作用(5)治疗中要使患者血压维持在理想水平,减少血压上升的晨峰,保持正常的昼夜节律,改善冠状动脉供血储备能力.这样才能达到理想治疗效果2.脑部损害高血压是脑血管疾病的一个主要危险因素,血压水平和脑卒中发病的相对危险呈对数线性关系,夜间血压持续升高及昼夜节律消失容易导致脑卒中的发生3.肾脏损害高血压可导致肾功能损害:尿微量白蛋白增高可作为高血压早期肾功能损害和高血压并发症严重程度较好的预测子．一般动态血压监测水平越高尿微量白蛋白和尿白蛋白的排泄率越高,指导降压治疗及评价药物疗效１．指导降压治疗及评价药物疗效ABPM可显示24h内的降压效应,能证实在剂量相关的一定时间内药物的有效性.根据高血压患者血压的不同变化规律.采用不同的治疗方案(1)“勺型”高血压者:应在昼间选用短效降压药避免夜间血压过低(2)“非勺型”高血压者:则用长效降压药或夜间增加用药,使夜间血压降到最恰当水平恢复血压的正常昼夜节律变化(3)根据血压最低值出现的时间和动态变化特点,帮助选择药物的剂型.剂量和给药方法等,避免因用药不当造成重要器官供血不足.又可借以观察血压控制水平及药物疗效2.药物疗效的评价治疗后动态血压增高比率较治疗前减少90%以上是显效;减少50%--90%为部分有效;治疗后动减少50%为无效