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第九章病毒性皮肤病新生物型嗜表皮特性疱疹型嗜神经及表皮特性红斑发疹型泛嗜性第一节单纯疱疹第二节水痘-带状疱疹第三节疣第四节传染性软疣第五节手足口病第一节单纯疱疹(HerpesSimplex)病因单纯疱疹病毒(HSV)根据病毒蛋白抗原性不同，可分为Ⅰ型（HSV-1）和Ⅱ型(HSV-2)。1型主要由口唇病灶获得，2型可从生殖器病灶分离到。感染是由于人与人的接触。它是所有人类病毒性疾病中最常见的病毒。HSV对外界抵抗力不强，56℃加热30分钟、紫外线照射5分钟或者乙醚等脂溶剂均可使之灭活。HSV-Ⅰ初发感染多发生在5岁以下幼儿，通过接吻或其他生活密切接触感染，主要引起生殖器以外的皮肤粘膜及脑部感染HSV-Ⅱ主要引起生殖器或新生儿感染初发感染主要见于青年人或成人，通过密切性接触传播，引起生殖器部位感染与宫颈癌发病有关。实验证明，宫颈癌患者血清中有HSV-Ⅱ的补体结合抗体，免疫荧光检查在宫颈癌的脱落细胞中发现HSV-Ⅱ的抗原，但未能直接发现HSV-Ⅱ。无免疫力人群原发感染隐性感染疱疹性龈口炎新生儿单纯疱疹疱疹性湿疹接种性单纯疱疹生殖器疱疹单纯疱疹病毒病毒潜伏复发性单纯疱疹口唇单纯疱疹阴部单纯疱疹发热、月经、消化不良等9分型1、初发型：首次感染HSV隐性或亚临床感染占90%2、复发型：指原发感染消退后再次发作临床表现——初发型1）疱疹性龈口炎多见于1～5岁儿童的口腔，皮损为群集性小水疱，破溃后形成浅表溃疡，可伴发热、咽痛及局部淋巴结肿痛。2）新生儿单纯疱疹出生后5~7天发病，表现为皮肤粘膜水疱、糜烂，可伴发热、呼吸困难、黄疸、肝脾肿大、意识障碍等。3）疱疹性湿疹患湿疹或特应性皮炎的婴幼儿感染HSV-1,常表现为原皮损处红肿并出现密集水疱或脓疱，融合成片，水疱中央有脐凹，周围有红晕。4）接种性单纯疱疹皮损为接触部位的群集性水疱，发生于手指者表现为位置较深的疼痛性水疱，称疱疹性瘭疽。5）疱疹性角膜结膜炎角膜可形成树枝状或深在圆板状溃疡，角膜穿孔。好发于口周、眼周、鼻腔周围、外阴等部位。皮损为红斑、簇集状小丘疹和水疱，可相互融合。病程1～2周。临床表现——复发型HSV-Ⅰ感染复发率50%左右。HSV-Ⅱ感染复发率90%左右。实验室检查刮片细胞学检查：多核巨细胞和核内包涵体PCR检测：HSV-DNA病毒培养鉴定：敏感性较高.是金标准诊断依据簇集性水疱、好发于皮肤粘膜交界处、易复发鉴别诊断带状疱疹脓疱疮手足口病治疗目前尚没有防止单纯疱疹复发的方法.缩短病程、防继发感染和全身播散、减少复发和传播机会。内用药初发型（7－10天）阿昔洛韦200mg5次/天400mg3次/天泛昔洛韦250mg3次/天伐昔洛韦500mg2次/天复发型（5天）阿昔洛韦200mg5次/天400mg3次/天泛昔洛韦125mg2次/天伐昔洛韦500mg1-2次/天频发型（6~12月）：一年复发6次以上阿昔洛韦400mg3次/天泛昔洛韦250mg2次/天伐昔洛韦500mg1次/天内用药原发感染症状严重或皮损泛发者（5-7天）：阿昔洛韦5-10mg/kg每8小时静注一次阿昔洛韦耐药的患者（2-3周或直至皮损治愈）：膦甲酸40mg/kg每8-12个小时静注一次外用药以收敛、干燥和防止继发感染为主。可选用3%阿昔洛韦软膏、1%喷昔洛韦乳膏或炉甘石洗剂；继发感染时可用0.5%新霉素霜、莫匹罗星软膏；对疱疹性龈口炎应保持口腔清洁，并用1:1000新洁尔灭溶液含漱。病因与发病机制病原体：水痘带状疱疹病毒第二节水痘-带状疱疹(HerpesZoster)发病过程病毒血液呼吸道粘膜水痘隐形感染带状疱疹潜伏于脊髓后根神经节或者颅神经感觉神经节内进入血液形成病毒血症诱因（如创伤、疲劳、恶性肿瘤、病后虚弱、使用免疫抑制剂等）潜伏病毒被激活一、水痘（Varicella）临床表现前驱症状：发热、全身不适、食欲不振。皮疹特点：首发于躯干，向心分布，痒斑疹→丘疹→水疱→结痂诊断依据发热，分批出现的斑疹、丘疹、水疱、结痂，向心分布，粘膜受累鉴别诊断丘疹性荨麻疹二、带状疱疹（HerpesZoster）发病机制免疫力低下的人群初次感染水痘带状疱疹病毒后，表现为水痘或隐性感染，此后病毒进入皮肤的感觉神经末梢，沿脊髓后根或三叉神经节的神经纤维向中心移动，持久地潜伏于神经节的神经元内。在诱发刺激下病毒被激活，沿神经通路到皮肤，引发节段性水疱疹。临床表现前驱症状：发疹前数日局部皮肤往往先有感觉过敏和神经痛，或伴轻度发热、全身不适、食欲不振。发疹过程成簇的丘疹水疱、血疱潮红斑干涸、结痂色素沉着斑皮疹特点沿某一周围神经分布区排列，一般不超过中线。神经痛为本病的特征之一。免疫功能低下者，病毒可扩散，皮疹呈泛发性，并可出现血疱、大疱甚至坏死。好发部位依次肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区域。几种特殊类型的带状疱疹眼带状疱疹：系病毒侵犯三叉神经眼支，多见于老年人，疼痛剧烈，可累计角膜形成溃疡性角膜炎。耳带状疱疹：系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为耳道或者骨膜疱疹，膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联症，称为Ramsey-Hunt综合症状播散性带状疱疹：指在受累的皮节外出现20个以上的皮损，主要见于机体抵抗力严重低下的患者。并发于HIV感染：HIV感染者并发带状疱疹的几率是一般人群的30倍，病情较重，或表现深脓疱疮样皮损，易引起眼部和神经系统并发症，可复发。带状疱疹相关性神经痛(ZAP）：在发疹前发疹时以及皮损痊愈后均伴有神经痛，统称ZAP。皮疹完全消退后（通常4周）仍有持续的神经痛,称带状疱疹后神经痛（PHN)诊断依据根据簇集性水疱、沿神经分布、带状排列、单侧分布不超过中线伴明显的神经痛等特点，不难诊断。鉴别诊断单纯疱疹：好发于皮肤、粘膜交界处，疼痛不显著，有反复发作倾向。在带状疱疹的前驱期及顿挫型带状疱，有时需与肋间神经痛、胸膜炎、急性阑尾炎等鉴别。治疗原则以抗病毒、止痛、局部对症治疗和防止继发感染为原则。1、系统药物治疗（1）抗病毒药物：早期(48-72小时)应用可抑制病毒复制及阻止其扩散。用药7－10天。阿昔洛韦口服800mg5次/天伐昔洛韦口服1000mg3次/天泛昔洛韦口服500mg,3次/天（2）皮质类固醇激素应用有争议，多认为及早合理应用可抑制炎症过程，缩短急性期疱疹相关性疼痛的病程，但对PHN无肯定的防预作用。主要应用于病程7天以内、无禁忌症的老年患者，可口服泼尼松30-40ml/d，疗程7-10天。（3）镇静止痛急性期选用三环类抗抑郁药（阿米替林）。亚急性或慢性疼痛（加巴喷丁或普瑞巴林）。也可以选择非甾体抗炎药（双氯酚酸钠）。2、外用药物治疗（1）外用药：以干燥、消炎为主。疱液未破时可外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦软膏；疱液破溃后可酌情用3%硼酸溶液或者1:5000呋喃西林溶液湿敷，或外用0.5%新霉素软膏或2%莫匹罗星软膏。（2）眼部处理：如合并眼部损害需请眼科医生协同处理。可外用3%阿昔洛韦眼膏、碘苷（疱疹净）滴眼液，局部禁用糖皮质激素外用制剂。3、物理治疗如紫外线、频谱治疗仪、红外线灯局部照射，可促进水泡干涸和结痂，缓解疼痛。第三节疣(Wart)病因病原体人类乳头瘤病毒(HPV)本病传染源为患者与健康带病毒者，主要经直接或间接接触传播。HPV通过皮肤黏膜微小破损进入上皮细胞内并复制、增殖、导致上皮细胞异常分化和增生，引起上皮良性赘生物。一、寻常疣多由HPV-2所致，多发生在5-20岁之间好发于手背、手指、足和甲缘等处典型皮损为黄豆大小或更大的灰褐色、棕色或皮色丘疹，表面粗糙，质地坚硬，可呈乳头瘤状增生。可有甲周疣、甲下疣、丝状疣、指状疣等类型。当免疫功能低下时，疣体可广泛、巨大，顽固不退。治疗要点数目少时首选冷冻或激光。数目多时可内服免疫调节剂。中医中药治疗。以养阴平肝，活血软坚二、跖疣发生于足底的寻常疣。皮损初为细小发亮丘疹，逐渐增至黄豆大小的淡黄或褐黄色胼胝样斑块或扁平丘疹，表面粗糙，界限清楚，边缘绕以稍高的角质环，下方有角质软芯，可见出血形成的小黑点。含有多个角质软芯者称为镶嵌疣。治疗方法数目少时也可采用冷冻、激光疗法，同寻常疣。可采用手术挖除法或局部外用5%5-Fu软膏或10%福尔马林液。中医中药疗法同寻常疣。三、扁平疣好发于青少年的颜面、手背及前臂。典型皮损为米粒至黄豆大小的扁平隆起性丘疹，圆形或椭圆形，表面光滑，质硬，正常肤色或淡褐色，多骤然出现，数目较多且密集。搔抓后，皮损可呈串珠状排列，即自体接种反应。病程慢性，多可自行消退，少数患者可复发。治疗方法方法很多，疗效不肯定局部治疗：5%5-Fu霜、3%肽丁胺霜、0.1%维甲酸霜局部外用。对于数量较少的损害，可选用液氮冷冻、电灼或激光治疗。免疫调节剂。四、生殖器疣（又称尖锐湿疣）（详见第28章）第四节传染性软疣(MolluscumContagiosum)病因与发病机制MCV属于痘病毒，目前发现4型及若干亚型，但以MCV-1最常见。儿童患者几乎均由MCV-1型所致，但在免疫功能低下者（尤其HIV感染者），约60%由MCV-2所致。皮肤直接接触是主要的传播方式，亦可通过性接触或公共设施（如游泳池）传播。临床表现多累及儿童、性活跃人群和免疫功能低下者。儿童可见于任何部位，成人如经性接触传播，可见于生殖器及周围皮肤。典型皮损为直径3～5mm大小的半球形丘疹，呈灰色或珍珠色，继发感染时也可发红，表面有蜡样光泽，中央有脐凹，内含乳白色干酪样物质（软疣小体）。无自觉症状或微痒。治疗本病可用局部刮除、人工挤压、液氮等物理方式治疗，可在无菌条件下用齿镊或弯曲血管钳将软疣夹破，挤出其内容物，然后外用碘酊等以防细菌感染。外用药物如维A酸软膏或1%西多福韦软膏，具有无痛无创伤特点，儿童及其家长容易接受，但起效较慢。合并细菌感染时可先外用2%莫西罗星软膏，感染控制后再行上述治疗。预防本病预防主要包括避免搔抓，以防扩散。幼儿园或集体生活勿共用衣物和浴巾，并注意消毒第五节手足口病病因柯萨奇病毒某些亚型A16肠道病毒71型传播途径主要粪-口，亦可通过飞沫经呼吸道传播临床表现多累及5岁以下儿童。潜伏期3～7天，可有低热、全身不适等前驱症状典型皮损：同时累及手、足和口腔，开始为红色斑疹，很快发展为2～4mm大小的水疱，疱壁薄，内液清亮，周围绕以红晕，溃破后形成灰白色糜烂或浅溃疡。病程1周左右，愈后极少复发。诊断依据发生于手、足、口腔的红斑、水疱鉴别诊断多形红斑：四肢远端，虹膜样损害，痒疱疹性咽炎：散在针尖大水疱，咽腭、扁桃体水痘：向心分布、躯干多，痒预防和治疗应注意隔离，防止本病在幼儿园传播。本病以对症、支持治疗为主。口腔损害可用口腔溃疡涂膜剂外用或利多卡因液漱口等以减轻疼痛。板蓝根冲击内服有一定效果。