高血压中西医治疗课件

高血压中西医治疗策略江苏省中医院陈晓虎高血压定义高血压是一种进行性“心血管综合征”，是由许多病因所致血管结构和功能方面的改变。因此它的早期始于血压持续升高之前，逐渐发展至损及心、肾、脑、血管及其他器官，引起残疾及死亡，单纯的血压控制仅供60%的患者获益，危险因子干预才能获更大益处。ASH新定义：包括危险因子，早期标志和靶器官受损。血压水平的分类分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压120和80正常高值120~139和/或80~89高血压1级高血压(轻度)140~159和/或90~992级高血压(中度)160~179和/或100~1093级高血压(重度)≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和902010年中国高血压防治指南高血压治疗的现代观念高血压中医现代认识高血压中西医结合治疗策略高血压中西医结合研究前景——代谢组学展望综合早期达标平稳联合现代治疗观念高血压治疗的现代观念对正常高值血压（高血压前期，也称为亚高血压）人群的早期治疗尚未定论；对高血压患者亚临床病变的早期检测和干预高血压治疗的现代观念-早期至少将血压降至:普通患者：SBP140mmHg和DBP90mmHg，如能够耐受，还应该进一步降低；糖尿病和高危/极高危以及伴其他临床情况（卒中,心梗,肾功能不全,蛋白尿）患者：SBP130mmHg和DBP80mmHg对于老年人、糖尿病及存在心血管损害的患者：应该在出现明显的心血管损害之前给予降压治疗，此时更容易血压达标2007ESC指南：降压治疗的目标ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.高血压治疗的现代观念-达标据观察，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高14mmHg(-4～35mmHg)，甚至可上升80mmHg。这种凌晨血压急剧上升的现象称作“血压晨峰”(morningbloodpressuresurgeMB-PS)。晨峰现象的发生可能主要与清晨的神经内分泌系统生理变化有关。清醒前后交感神经系统活性迅速增强，肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活，周围血管阻力及心排出量增加，导致血压迅速上升。此外，脑型利钠肽，早晨血小板的聚集，身体活动状态等因素也影响清晨的血压。高血压治疗的现代观念-平稳血压晨峰0–33–66–99–1212–1515–1818–2121–24血压晨峰增加猝死和心肌缺血的危险性010202001000猝死心肌缺血300时间Willichetal.AmJCardiol1992;70:65–68Roccoetal.Circulation1987;75:395–40001:0005:0009:0013:0017:0021:00高血压治疗的现代观念-平稳死亡数量持续时间（分钟）血压变异性谷/峰比值平滑指数高血压治疗的现代观念-平稳JNC7指南：“当收缩压高出目标值20mmHg，或者舒张压高出目标值10mmHg时，应当考虑起始用2种药物治疗，可以是分别处方的两种药物，也可以是固定复方制剂。”Hypertension,2003;42:1221b高血压治疗的现代观念-联合2007ESC指南：无论选用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者血压达标，大部分患者需要合用至少2种降压药才能使血压达标2级和3级高血压或心血管（总危险）高危/极高危的患者应首选2种药物的联合治疗较高危患者起始就应联合治疗并迅速调整剂量使血压达标ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.高血压治疗的现代观念-联合高血压治疗的现代观念-联合2010中国高血压联合治疗方案推荐参考优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻剂ACEI+β阻剂D-CCB+ACEIα阻剂+β阻剂ARB+β阻剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻剂不同患者降压方案的选择高血压合并症降压方案左室肥厚ACEI/ARB+利尿剂，CCB+ACEI/ARB新房纤颤ARB/ACEI+受体阻滞剂心力衰竭ARB/ACEI+利尿剂+受体阻滞剂冠心病受体阻滞剂+CCB+ACEI心肌梗死ACEI/ARB+受体阻滞剂肾病ACEI+ARB+CCB脑卒中CCB+利尿剂，CCB+ACEI，ACEI/ARB+利尿剂糖尿病或动脉硬化CCB+ACEI/ARB单纯收缩期高血压长效CCB+利尿剂，二氢吡啶类CCB+非二氢吡啶类CCB急进型高血压CCB+ACEI/受体阻滞剂+利尿剂难治性高血压利尿剂+受体阻滞剂+CCB+ACEI，必要时家用α受体阻滞剂或可乐定或复方降压片高血压治疗的现代观念-联合高血压治疗流程CCB贯穿始终联合治疗单药治疗确诊高血压血压160/100mmHg；或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者CADBC+AA+DC+DC+BFFC+AA+DC+BC+DC+A+DC+A+BA+D+αC+D+AC+A+BA+D+αA：ACEI或ARB；B：β-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α：α受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂2010中国高血压防治指南对象第一步第二步可再加其他降压药，如可乐定等第三步2011年ACC年会最新研究进展启示在伴糖尿病的高血压患者中，ARB和CCBs对心血管事件的影响相似伴糖尿病的高血压患者，可选择RASS阻断剂或CCBs亚洲人群的研究对于我国高血压患者更具有指导意义在伴CVD的高血压患者中，ARB/CCBs较高剂量ARB显著降低心血管事件/全因死亡伴CVD的老年高血压患者，优选ARB/CCBs“个体化”降压治疗再添新证基于种族差异实施个体化降压治疗HeFJ.,etal.Hypertension.2009;54;482-488刘治全等.高血压杂志.1998;6(1):30-4戚文航等.中华心血管病杂志.2007;5:457-60.王伊龙等.中国卒中杂志.2007;2(1):20-37中国高血压患者的人种特点-60-50-40-30-20-100-52%-38%-21%-16%卒中心衰CVD死亡CHD事件收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低5-6mmHg风险降低(%)CollinsandPeto,1994荟萃分析：单纯降压治疗的冠心病获益存在瓶颈即使控制血压，高血压患者的冠心病风险仍显著高于常人高血压治疗的现代观念-综合荟萃分析：降压＋抗AS能实现更多心血管保护BMJ.2003;326:14190%20%40%60%80%100%0%20%40%60%80%100%降压药他汀阿司匹林叶酸总计缺血性心脏病风险降低(%)46%61%32%16%88%其中他汀的获益最显著！高血压治疗的现代观念-综合导致AS发生的有很多因素，而高血压在AS发病机制中扮演重要角色单核细胞LDL穿透性↑巨噬细胞内皮依赖的血管舒张性↓内皮通透性↑oxLDL脂蛋白与血管壁的接触时间↑高血压治疗的现代观念-综合LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂CRPAS的病理机制•内皮功能受损是启动因子•LDL-C是罪魁祸首•炎症反应贯穿全程高血压患者的冠心病风险高血压(+)＋高血压治疗的现代观念-综合SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58主要终点：非致死性心肌梗死和致死性冠心病012340.51.01.52.02.53.03.5(年)主要终点事件发生率(%)P=0.0005降压药＋阿托伐他汀，LDL-C133→90mg/dL降压药＋安慰剂，LDL-C133→126mg/dL36%ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀，进一步显著降低冠心病事件36%在单纯降压降低冠心病事件10%的基础上，加用阿托伐他汀10mg，进一步显著降低冠心病事件36%，突破了冠心病的获益不足的瓶颈高血压治疗的现代观念-综合ASCOT研究推动了欧洲高血压指南的更新GuidelinesCommittee.JHypertension.2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal2007ESH-ESC高血压指南(2003)ESH-ESC高血压指南(2007)无心血管病或新发糖尿病的高血压患者，如10年心血管风险20%（高危），当总胆固醇3.5mmol/L(135mg/dl)时应接受他汀治疗。高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应进行他汀治疗高血压治疗的现代观念-综合降低血压——是否万事大吉现代医学治疗本病的优势与不足━━针对性强，但有诸多副作用，耐受性，依从性，个体化，难以覆盖所有人群等问题，目前就医率及达标率仍较低。中西医结合治疗高血压是我国的特色优势，受到广大患者欢迎，但如何规范中医药的干预，如何妥善切入西医药的治疗，如何有机结合是我们关注的热点。病名眩晕、风眩、头痛、肝阳、肝风——高血压高血压病因病机素体阳亢或阴虚肝阳化风阴虚阳亢恼怒忧伤气郁化火风阳上扰饮食失调损伤脾胃劳倦痰浊内生年老体虚肝肾阴虚阴精亏虚久病伤肾痰浊中阻眩晕高血压病基本病机为阴虚阳亢,总属本虚标实,病位中心在肝,常涉及肾,往往肝肾同病,部分病例涉及心脾。早期：肝阳上亢或肝火亢盛明显;中期：阳亢伤阴,肝肾两虚多见;后期：阴损及阳,表现为阴阳两虚,甚或以阳虚为主,表现为心阳虚、肾阳(气)虚等,但终属少见。在高血压病发病过程中,可出现痰浊、瘀血、水饮等实质性病理产物,但仍属因虚致实。高血压中医病因病机高血压病的中医辨证施治需要着重：区别阴虚阳亢的标本主次判别肝、肾乃至心脾的病位重点分清风、火、痰、瘀的兼夹转化及标本性质主次治疗要点以熄风潜阳、滋养肝肾为主,但须据不同阶段和个体进行组合。初期：侧重选配平肝、镇肝、熄风、解郁、泻火、降火、涤痰以及宁心安神、活血利水等法;晚期：由实转虚,当转以扶正为主,重用滋养肝肾,至阴虚及阳,则需滋阴助阳为主。高血压中医辨证施治中医药能否降压？降压的机制是什么？广泛的临床研究报告，中医药不仅能改善与高血压相关的症状，也能够降低血压。有研究发现：395种单味药━━136种（约占33%）具降压作用，103个复方━━56个（占55%）具降压作用。中药降低血压，有广泛的物质基础，如多种生物碱、黄酮、皂苷、内酯、萜类、有机酸、多糖、钾盐、微量元素等。中医药降压的机制—多途径中枢及神经节阻断剂：钩藤、臭梧桐、桑寄生、仙灵脾、半边莲等β阻剂样作用：葛根、佛手、仙灵脾、灵芝、蝉蜕、丹参素钠等α受体阻滞作用：莲子心、青风藤、首乌藤、泽泻、黄精、天冬、灵芝等钙阻滞剂：粉防已、前胡、川芎、藁本、白芷、海金砂、三七、当归、羌独活等ACEI样作用：黄精、白果、地龙、豨莶草等中医药降压的机制—多途径ARB样作用：黄芪、首乌、白芍、泽泻、青风藤、海风藤、野菊花、半夏、南星、海金砂、板兰根等神经节阻断剂：青木香、马兜铃利尿降压剂：泽泻、茯苓、猪苓、车前子、茵陈蒿、海金砂等其它：降压胶囊━━↑利钠肽复方杜仲降压片━━↓ET、TXA2↑NO天麻钩藤颗粒━━↓AngⅡ↓胰岛素水平中医降压药物的选择清热泻火类：栀子、黄芩、黄连、黄柏、夏枯草、莲子心、萝芙木……共16味。活血化瘀类：红花、山楂、三七、川芎、当归、赤芍、益母草、毛冬青、怀牛膝……共9味。平肝熄风类：勾籐、白夕利、罗布麻、地龙、天麻、草决明、野菊花、青箱子……共12味。中医降压药物的选择补益类：潞党参、黄芪、杜仲、仙灵脾、桑寄生、黄精、白术、鸡血藤、枸杞子、石斛、肉苁蓉、菟丝子……共14味。利水类：泽泻、车前子、猪苓、玉米须、萹蓄……共5味。祛风湿类：粉防己、臭梧桐、独活、葛根……共6味。其它