神经外科重症患者营养支持治疗

2019赣州市人民医院神经外科2016year-endsummaryworksummarizestheboutiquePPTAboutthesummarytextinputorcopyhere神经外科重症患者的营养支持治疗目录1234营养支持治疗概述重症患者代谢特点神经重症患者的临床评估营养支持的策略及流程5我科营养支持现状及病例分享1营养支持治疗概述营养支持是指患者在饮食不能获取或摄入不足的情况下通过肠内、外途径补充或提供人体所必须的营养素，在保护脏器、减少并发症、控制感染及促进机体康复等方面起到重要作用4营养支持概念的发展早期临床营养支持：多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代临床营养支持：“发挥药理学营养”，通过代谢调理和免疫功能调节“结构支持”“功能支持”5重症患者营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力。6营养支持现状30%-50%的急症病人在住院期间发展为营养不良，重症病人可高达88%；营养不良增加并发症，增加住院费用；ICU病人50%以上喂养不足；进入ICU前2周的营养摄入量不足喂养目标的50%；增加ICU后长期死亡率；CahillNE,DhaliwalR,DayAG,JiangX,HeylandDK.CritCareMed,2010,38:395-4010%20%40%60%80%100%120%老年病人炎性肠病恶性肿瘤危重病人7第一部分具体工作明细Wether是否需要行营养支持治疗Why为什么需营养支持治疗…Way采取何种营养方式…When何时开始营养支持治疗…What营养支持成分是什么2重症患者代谢特点与上年度对比二项重点工作四项重点工作工作中的提升在此输入章节概述文本内容，文字尽量言简意赅的描述本章节的基本内容即可创艺设计在此输入章节概述文本内容，文字尽量言简意赅的描述本章节的基本内容即可创艺设计~~~9营养平衡各种因素导致的应激反应高分解代谢消耗大量能量及自身蛋白质机体对能量及蛋白质需求增加消化道结构、功能受损，摄食困难摄入能量及营养物质不足营养不良并发症、死亡率上升10能量代谢机体处于饥饿状态肝糖原蛋白质脂肪机体在没有能量储备的情况下，机体每日约分解75g蛋白质（约300g肌肉组织），通过糖异生途径为机体提供能量葡萄糖脂肪酸甘油氨基酸脑组织、红细胞胰岛素胰高血糖素儿茶酚胺糖异生供给机体能量11神经重症患者特点多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍高代谢、营养需求更高自主呼吸障碍会延长机械通气时间多存在内分泌功能紊乱，部分存在应激性溃疡、胃肠道功能障碍存在与神经损伤修复相关的特殊营养素需求，多合并糖尿病、高脂血症等基础疾病12营养不良是影响患者预后的重要因素123营养不良，各器官功能下降免疫应答能力受损，继发感染创伤愈合能力减弱，手术耐受能力下降并发症增加，病情恶化43神经重症患者的临床评估围绕消化与营养两个核心问题进行综合评估14神经重症患者营养评估1234综合评估原发疾病病情严重程度基础疾病，营养状况消化系统情况，胃肠道功能气道保护能力，误吸风险15神经外科重症患者消化系统评估及处理暂停经口进食。进行吞咽功能及呛咳反射评估，康复训练，逐步实施经口进食。解除病因，压眶、牵舌、颈动脉压迫等物理疗法、注射镇静药，对症治疗积极处理原发疾病和危险因素，质子泵抑制剂，早期肠内营养积极治疗原发病，窄谱抗生素，改善免疫，益生菌中国神经外科重症患者消化与管理专家共识（2016），中华医学杂志2016年6月7日第69卷第21期吞咽障碍是营养不良的独立危险因素神经外科重症患者常见症状严重应激状态易发生发生率约12．9％抗生素不合理、营养不良、免疫力低下导致吞咽障碍顽固性呃逆和恶心呕吐应激性上消化道出血肠道菌群失调16营养相关指标及量表BMI、ALBNRS营养风险筛查评分表Nutric危重症营养风险评分SGA主观全面评定MNA微型营养评定MUST营养不良通用筛查工具17营养风险筛查与评定NRS2002危重症营养风险评分表1、NRS2002≧3分或NUTRICSCORE≧5分，患者需要接受营养治疗；2、营养评定需要结合临床指标、疾病状态、胃肠道功能和误吸风险等综合进行4营养支持的策略及流程如果肠道功能正常，就应该使用肠道；如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道；如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道。。19营养支持方案（个体化）蛋白质神经外科重症患者常较一般重症患者康复需要更高的蛋白质供应，为1.2-2.0g/kg/d脂肪脂肪供能比不低于25％，增加单不饱和脂肪酸(MUFA)的摄人有助于改善患者的应激性高血糖微量元素危重症患者补充微量元素(包括硒、锌和铜)能够改善患者的预后及降低死亡率碳水化合物应激性高血糖在神经外科重症患者中发生率高（82.6%），建议碳水化合物供能比不超过60％，同时应增加膳食纤维的摄入；维生素及电解质危重症早期适量补充抗氧化剂(包括维生素E和维生素C)能够减少患者器官衰竭的发生特殊营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸等免疫调节营养素，胆碱是卵磷脂和神经鞘磷脂的组成部分，其衍生物乙酰胆碱是传递神经信息的重要物质，促进意识恢复，改善预后Stress-inducedhyperglycemiaisassociatedwithhighermortalityinseveretraumaticbraininjury[J]．JTraumaAcuteCareSurg，2015，79(2)：289-294．GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutritionSupportTherapyintheAdultCriticallyIllPatient：SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(ASPEN)[J]JPENJParenterEnteralNutr，2016，40(2)：159-211．中国神经外科重症患者消化与管理专家共识（2016），中华医学杂志2016年6月7日第69卷第21期20周围静脉低渗透压制剂可选，渗透压800mOsmol／L营养支持途径中心静脉肠外营养首选、高渗液体、导管相关感染鼻肠管短期（4w），胃动力良好，气道保护能力尚可鼻肠管短期（4w），胃动力不足，气道保护能力差鼻肠管长期（≥4w），胃肠道功能尚可肠内营养肠外营养21营养支持决策与流程（1）在肠道功能允许的情况下，首选EN。早期开展EN（24-48h），以维护肠道屏障功能。（2）争取48-72h内达到能量与蛋白目标值的80%。（3）当EN不能满足60%的总能量和蛋白质需求或者存在重度营养风险时，建议在7-10d后给予补充性肠外营养（SPN）。（4）康复期间，从管饲到口服的过度阶段或停止管饲的患者，当出现经口进食不足或伴有咀嚼及吞咽障碍时，可使用口服营养补充（ONS）以达到营养目标、改善患者预后。中国神经外科重症患者消化与管理专家共识（2016），中华医学杂志2016年6月7日第69卷第21期22临床营养指南2017.22017.32017.52018.10欧洲重症监护医学会（ESICM）《危重病人早期肠内营养：ESICM临床实践指南》欧洲肠外肠内营养学会（欧洲临床营养代谢学会）ESPENguidelineclinicalnutritioninsurgeryESPENguidelineclinicalnutritioninneurologyESPENguidelineclinicalnutritioninintheintensivecareunit23指南时机方式成分持续治疗中国神经外科重症患者消化与管理专家共识24～48h内肠内营养整蛋白型EN制剂早期采取低热卡（15～20Kcal/Kg/d），争取48～72h内达到能量与蛋白目标值（25～30Kcal/Kg/d）的80％ESPENsurgery24h内首选经口/肠内途径免疫调节型口服营养补充剂（精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸）可首选，标准整蛋白配方建议以较慢的输注速率开始TF，由于肠道耐受性有限，增加输注速率要谨慎、个体化。达到目标摄入量的时间可能需要5～7天。ESICM临床实践指南48h内肠内营养ESPENneurology48h内（危重症患者72h）肠内营养ESPENICU48h内肠内营养可以应用不超过营养剂量的富含ω-3脂肪酸的营养产品，不推荐常规应用大剂量不建议过早给予危重患者全目标营养，可在3-7d内达标24营养支持的方式营养支持肠外营养（PN）通过外周静脉或中心静脉途径肠内营养（EN）通过喂养管经胃肠道途径25营养支持的方式营养支持肠外营养（PN）通过外周静脉或中心静脉途径肠内营养（EN）通过喂养管经胃肠道途径26肠内营养的优势符合生理过程（营养由肠道吸收入肝，于肝内合成营养成分）促进肠蠕动自控营养吸收增加门静脉系统的血流促进胃肠道释放激素预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能，减少肠道细菌易位几乎没有严重并发症费用相对较低27肠内营养的优越性（四屏障学说）机械屏障免疫屏障化学屏障生物屏障维持肠黏膜细胞的正常结构有助于肠道正常分泌IgA维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌张崇广，中国现代医学杂志，2003；13（12）：46-47肠内营养28管饲途径的选择29肠内营养按氮源分类整蛋白型（TPF）氨基酸型（肠内营养粉AA）短肽型（SP）游离形式存在，直接吸收多肽（10个肽以上的肽类）消化水解后吸收短肽（2-10个肽组成）直接吸收外源性蛋白质形式，消化水解后吸收30适用型配方肝功能异常患者建议选择整蛋白配方肾功能异常患者肾病专用配方/选择标准EN配方糖尿病或血糖增高患者选用糖尿病适用型配方肝性脑病患者选择富含支链氨基酸的EN配方标准型配方疾病适用型配方31渗透压（mOsm/L）麦芽糖糊精+植物油氨基酸食物淀粉82.6%2.4%15%麦芽糖糊精MCT/LCT=1/1水解乳清蛋白70%15%15%缓释淀粉70%植物油大豆蛋白80%可溶性果糖30%36%19.40%膳食纤维麦芽糖糊精植物油100%酪蛋白49%35%16%麦芽糖糊精MCT/LCT=1.54/1100%酪蛋白50%30%20%麦芽糖糊精植物油100%酪蛋白48%36%16%缓释淀粉植物油大豆蛋白53%32%15%麦芽糖糊精MCT/LCT=1/3.1100%酪蛋白32%50%18%常用营养制剂对比100:1104:11.67:11.24:1610470250142:1137:1175:1156:1133:1133:11.66:11种2652303203503:51.3:1320瑞代（整蛋白）瑞能（整蛋白）无无6种无无1种康全甘（整蛋白）康全力（整蛋白）热氮比维沃百普力（短肽）能全力（整蛋白）55:14.7:11.4:1蛋白质膳食纤维糖：脂常用营养制剂成份（比例）碳水化合物脂肪能全素（整蛋白）32富含ω-3脂肪酸、精氨酸、核苷酸•高蛋白质和能量密度：有效地补充能量和蛋白质，降低负氮平衡•高中链脂肪酸：提高葡萄糖耐量，减少高血糖发生；减少CO2生成量，降低氧耗和呼吸商•参与细胞代谢和免疫调控，防止过度炎症反应•增强机体免疫功能，有助于损伤器官的修复•抗氧化剂维生素A、C、和E，提高机体的抗氧化能力1.李大伟,等.免疫肠内营养联合生长激素在呼吸机依赖合并营养不良危重症病人中的应用[J].肠外与肠内营养,2015,22(6):355-358.2.杨春,等.胃癌术后瑞能早期肠内营养的应用[J].四川医学,2012,33(2):212-214.3.杨纲,等.膳食纤维在肠内营养中应用的系统评价[J].中华临床营养杂志,2004,12(3):164-168.优化糖脂配比，1.3倍能量密度维生素、微量元素33普通肠内