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高血压危象1.定义2.发病机制3.临床表现4.诊断和鉴别5.治疗6.预后一、定义1、需要紧急降低血压的状态谓之高血压危象(hypertenslvecrisis)。其舒张压(DBP)都在120mmHg一130mmHg以上，且伴有血管损伤。1-1恶性高血压－属高血压危症，伴有Ⅳ级眼底病变(视乳头水肿)，常需在1小时将血压降到安全水平。1-2急进型高血压－属高血压急症，也需在数小时内将血压降到安全水平。1-3严重高血压，JNC5将BP≧210/120mmHg称为Ⅳ级高血压，这类病人也应在24小时内将血压降到安全水平。1-4高血压脑病是突发重度持久的高血压，超过大脑自主调节的限度，伴大脑功能短暂丧失，但血压降低后，在12小时内大脑功能可恢复者。2、也有人将高血压危象分为高血压急症和亚急症2-1高血压急症，指血压明显升高伴靶器官损害(如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痈、卒中、头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层)，需住院和进行胃肠外药物治疗。2-2高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗。3．其发病率大约在1﹪左右，但高血压危象占内科急症的27.5℅三、临床表现恶性高血压最特征的临床表现是高血压视网膜病，但也常伴有高血压脑病。肾功能不良、蛋白尿、血尿、管形尿、微血管病性溶血性贫血。左心衰竭以及肺水肿。头痛视力模糊神经系统症状其它：体重减轻、疲乏、夜尿、心绞痛等。四、诊断及鉴别1．诊断条件高血压脑病具有特殊的临床表现，一般诊断不困难。当具备以下条件时，应考虑是高血压脑病：1-1高血压患者突然出现血压迅速的升高。其中，以舒张压大于120mmHg（16.0kPa）为其重要的特征。1-2临床上出现以颅内压增高和局限性脑组织损害为主的神经精神系统的异常表现。患者突然剧烈头痛，常伴有呕吐、黑矇、抽搐和意识障碍。上述症状为高血压脑病症候群，一般在血压显著升高后12~48h内发生。1-3患者经紧急降压治疗后，症状和体征随着血压下降，一般在数小时内明显减轻或消失，不遗留任何的脑损害后遗症。2、鉴别诊断如果治疗后血压下降满意，而脑部症状和体征持续数日不消失，或残留病征，此提示脑内可能发生其他疾病，这需要与以下疾病相鉴别。2-1脑出血性疾病2-2脑缺血性疾病2-3颅内占位性疾病五、治疗1．高血压危象的治疗原则1-1将病人收入加强护理单位。1-2立即询问病史和作体检以便：①决定高血压危象的原因；②排除其他与高血压危象相似的疾病；③评价高血压靶器官损害的程度。1-3决定降压要达到的水平，降压需注意：①除特定的高血压症外，开始48小时DBP不要降至100mmHg以下，SBP不低于160mmHg或平均动脉压÷．MAP)不低于120mmHg。不要使MAP降低大于开始时的25％；②除非在特殊情况，头几天应避免急剧降低血压，不要降到正常或亚正常水平；③通过1—2周的治疗，逐渐达到正常血压。1-4按临床亚型选择注射的降压药。1-5病人血压稳定后，开始采用长期抗高血压常规。①逐渐减少注射用的降压药；②在减少注射药前，一旦达到理想的血压水平，就开始口服降压药；③选择一种常规能纠正血流动力学紊乱(减少CO、增加SVR)和减少冠心病的最大危险因素，且对同时存在的病损无不良影响的药物；①大多数非利尿的降压药将导致反射性液体潴留，所以在长期治疗时，常需用小量利尿剂。2．选择药物时应注意的事项2-1口服还是注射用药；2-2该药降压的速度，想达到的血压水平，起效、作用最强和维持的时间；2-3药理学；2-4对CO、SVR和大脑、心肌以及肾血流的血流动力学效应；2-5该药的不良反应。药物剂量起效不良效应血管扩张剂硝普钠△0.25~10μg/kg*min静滴即时恶心、呕吐、肌肉抽动、出汗、氰化物中毒硝酸甘油△5－100μg/min静滴2～5min心动过速、脸红、头痛、呕吐、正铁血红蛋白血症氯苯甲噻二嗪50～100mgIV，可重复2～4min恶心、低血压、脸红、（低压唑）*或以15～30mg/min静滴心动、过速、胸痛尼卡地平*2～10mg/h静注5～10min心动过速、头痛、脸红、局部静脉炎肼苯哒嗪*10～20mg静注10～20min心动过速、头疼、脸红、呕吐、加重心绞痛10～50mg肌注20～30min依那普利（IV）*1.25～5mgq6h15min在高肾素状态险峻地降低血压时可出现多样反应肾上腺素能抑制剂酚妥拉明△5～15mg静注1～2min心动过速、脸红阿方那特△0.5～5mg/min静滴1～5min肠和膀胱麻痹、直立性低血压、视力模糊、口干艾司洛尔500μg/kg*min共4min，1～2min低血压（Esmolol）△然后150～300μg/kg*min静滴柳胺苄心定（拉贝洛尔）*20～80mg静滴/min5～10min呕吐、头皮刺痛感、胸部发烧感、2mg/min静滴体位性低血压、头晕、恶心注：△维持时间短；*维持时间长3．高血压危象的临床处理3-1中枢神经系统急症3-1-1高血压脑病3-1-2高血压合并卒中3-2恶性高血压3-3主动脉夹层3-4急性肺水肿3-5高血压合并急性冠脉综合征3-6其他临床情况六、预后严重高血压者根据治疗开始时眼底病变和肾功能改变的5年生存率肾功能（血中尿素氮）无渗液的视网膜病（Ⅰ~Ⅱ）（%）急进型高血压出血和渗出物（Ⅲ级）（%）恶性高血压乳头水肿（Ⅳ级）（%）18mg/100ml18mg/100ml908184576423