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重症患者tcpO2/tcpCO2临床应用TCMMeasuringprinciple测量原理Arteriole小动脉O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2CO2O2O2O2Venole小静脉DiffusionShunt扩散分流tissuecellsO2consumption组织细胞的O2消耗CO2CO2CO2CO2CO2CO2CO2StratumPapilare乳头层0,5-0,8mmCO2tissueCO2formation组织CO2生成CO2CO2O2O2Epidermis表皮HeatstheSkinTCMMeasuringprinciple测量原理tcpO2andtcpCO2组织PO2和PCO2监测反映动脉血中的O2和CO2在组织中的分配持续监测无创的方式氧气的释放tcpCO2GoodVentilationMonitoring通气状态改变引起经皮监测的变化tcpCO2BloodFlowdependend灌注不良引起经皮监测的变化pCO2(a)tcpCO2pCO2(a)tcpCO2tcpO2GoodOxygenationMonitoring氧合状态改变引起经皮监测的变化pO2(a)tcpO2tcpO2BloodFlowdependend灌注不良引起经皮监测的变化pO2(a)tcpO2血流动力学稳定皮肤灌注正常takingsamedirection变化方向一致clinicalgoal=Monitoringofsuddenchangesinventilation临床目标=监测通气状态的突发变化takingsamedirection变化方向一致clinicalgoal=Monitoringofsuddenchangesinoxygenation临床目标=监测氧合状态的突发变化血流动力学不稳定皮肤灌注不良takingdifferentdirection变化方向不一致clinicalgoal=normalizetcpCO2asgoalofimprovedhemodynamicsituation临床目标=降低tcpCO2takingdifferentdirection变化方向不一致clinicalgoal=normalizetcpO2asgoalofimprovedhaemodynamicsituationandO2tissuesupply临床目标=升高tcpO2及增加组织氧供CompleteConceptofTCM概念全景图TCM能做什么？TCM4经皮氧分压/二氧化碳分压监测仪有效减少动脉采血避免医源性贫血降低感染发生通气状态的持续评估辅助调整呼吸机参数组织灌注、微循环的持续监测休克的早期预警和复苏TC为什么可以做到休克早期预警1、休克的早期，微循环首先发生缺血，导致组织氧分压发生变化（下降），这是由于机体自身的保护机制决定（减少组织血供，保护重要器官血供），早于动脉氧分压的变化*2、全身的循环和灌注指标正常时，组织缺氧仍然可能存在，TCPO2可以为临床提供组织层面的氧分压监测*谢志毅实用重症医学（89-94）休克Shock各种原因引起的：感染性休克低血容量性休克心源性休克失血性休克过敏性休克拯救休克的战场•微循环改变•细胞功能紊乱•线粒体能量代谢失调•基因易感倾向•......提出问题：为什么血流动力学达标，组织代谢常用参数到达目标，仍有一些患者进入MODS——死亡复苏的终点目标问题评估的方法微循环障碍——休克的早期事件，并伴随病程全过程，针对微循环的评估和改善微循环成为关注的热点——改善微循环，组织灌注导向治疗热点关注组织灌注评价观念的演变•氧扩散的最后一级•最早被牺牲最后被复苏•外周灌注的量化指标无创、连续、动态及早发现组织灌注改变，使被动治疗转为主动干预tcpO2氧负荷试验（OCT）吸入高浓度氧双倍氧浓度（BaselineFiO280%）或纯氧固定时间内tcpO2升高的数值5、10min提示周围灌注情况如果局部灌注正常，tcpO2决定于PaO2复苏终点指标？复苏24小时OCTtcpO2上升≧21mmHg何怀武，刘大为等.中华医学杂志，2011,91(35):2449-2452不同患者OCT反应性无反应组的涵义基于10min-OCT，OCI，基数PtcO2和PtcO2指数的ROC曲线，以鉴别ICU死亡率在这些PtcO2相关的参数中，10min-OCT与OCI对于致命性的结果更具有预测性，而不是PtcO2基数值和PtcO2指数。ROC曲线以下区域预估感染病人ICU死亡率的比较在复苏后感染病人中，低外周灌注和高代谢变量与ICU死亡率的增高相关。PI,10min-OCT和OCI与动脉乳酸水平类似，可以精准的预测ICU死亡率。因此，外周灌注检测看似是一种很简单的工具，但具有很强大的功能：评估全身复苏状态和结果。简单的方法，直观的数值评估感染性休克的死亡/复苏终点：复苏24小时OCTtcpO2上升21mmHgPI0.2和10min-OCT66mmHg与复苏后不良预后相关关键小结•与动脉血乳酸水平相比，PI和OCT也可以预估复苏后感染病人的死亡率。•对于评估ICU死亡率，PI值的截断值≤0.2的敏感度和特异度分别是65%和92.3%，10min-OCT的临界值66mmHg的敏感度和特异度为65%和96.2%。•外周灌注指征可以为复苏提供一个特异的数据分析结果。•即使高排低阻，细胞仍可处于低氧环境•提高氧输送仍然是目前治疗的关键环节微循环调节•组织细胞灌注导向治疗具有明确临床可行性•tcpO2及其相关指标有目前无法替代的临床意义更具体、有可行性前景回顾在血流动力学稳定的患者，经皮pO2/pCO2的测量与动脉血气的相关性很好+-10%至15%(tc和动脉血气之间的差异)TCABL68mmHg36mmHg60mmHg39mmHgExamplearterialtranscutan血流动力学稳定，是否还需监测tcpO2/CO2与PaO2的一致性RADIOMETERPRESENTATION8/24/2020JanssensJPetal.,Chest1998;1113:768r2=0.968;p.0001经皮二氧化碳分压vs.动脉二氧化碳分压与PaCO2的相关性图2：经皮二氧化碳分压和动脉二氧化碳分压的回归线和标志线，单位是mmHg。显示的是26个未给予多巴胺（空心圆圈）和给予低剂量多巴胺（加号）病人的数据22众多文献体现tcpCO2的良好相关性和临床应用价值研究表明经皮测量值和动脉测量值之间有很好的相关性[1-4]经皮监测适用于在机械通气，持续气道正压通气和供氧的过程中的连续监测[5-7]1.BinderN,AthertonH,ThorkelssonT,HoathSB:Measurementoftranscutaneouscarbondioxideinlowbirthweightinfantsduringthefirsttwoweeksoflife.AmJPerinatol1994,11:237-241.2.GevenWB,NaglerE,deBooT,LemmensW:Combinedtranscutaneousoxygen,carbondioxidetensionsandend-expiredO2levelsinseverelyillnewborns.AdvExpMedBiol1987,220:115-120.3.LofgrenO,HenrikssonP,JacobsonL,JohanssonO:TranscutaneouspO2monitoringinneonatalintensivecare.ActaPaediatrScand1978,67:693-697.4.SchultzMJ,deKleineMJ,KoppeJG.TranscutaneousPCO2determinationinneonatology;TijdschrKindergeneeskd.1991Apr;59(2):44-50.5.Martin.RJ.Transcutaneousmonitoring:instrumentationandclinicalapplications.RespirCare1990;35(6):577-583.6.LuceyJF.Clinicalusesoftranscutaneousoxygenmonitoring.AdvPediatr1981;28:27-56.7.TobiasJD,MeyerDJ.Noninvasivemonitoringofcarbondioxideduringrespiratoryfailureintoddlersandinfants:end-tidalversustranscutaneouscarbondioxide.AnesthAnalg1997;85(1):55-58.辅助提示机械通气的撤离时机和评估NIV治疗效果患者自主呼吸30分钟后，tcpCO2快速升高，达80mmH开始无创通气治疗时,tcpCO270-43mmHg16h后，无创通气pCO242-36mmHgtcpCO2的变化反映通气状况慢性阻塞性肺疾病病人氧疗的调整经皮二氧化碳分压的临床应用CaseReport:Dr.KonradE.Bloch,UniversitätsspitalZürich,CH图：在高流量经气管供氧不足过程中连续的经皮二氧化碳分压，血氧含量和脉搏的检测。通气通过呼吸诱导的体积描记的平均值测量tcpCO2经皮二氧化碳分压的测量促进了主动而不是反应性的通气处理RADIOMETERPRESENTATION2020/8/24RADIOMETERPRESENTATION2624/08/2020startNIVapprox.40min.ins.maskpressure18cm/H2Oexp.3cm/H2OtemporaryinterruptionofNIV干扰ClinicalsettingsfortcpCO2tcpCO2的临床应用•tcpCO2监测用于无创通气的参数调整RADIOMETERPRESENTATION2020/8/24RADIOMETERPRESENTATION2724/08/2020SaO2tcpCO2IntroductionofnasalPPVClinicalsettingsfortcpCO2tcpCO2的临床应用•tcpCO2监测用于无创通气的参数调整吸氧中RADIOMETERPRESENTATION2020/8/24在慢性阻塞性肺疾病急性加重，使用无创通气的病人中无创的监测二氧化碳水平MCox*,RKemp#,SJAnwar†,VAthey†,TAung†,EDMoloney†;DepartmentofPhysiotherapy*,Nursing#,andRespiratoryMedicine†,RespiratorySupportUnit,NorthernGeneralHospital,SheffieldTeachingHospitalsNHSFoundationTrust,UnitedKingdom假设和目标我们假设无创的经皮二氧化碳分压和创伤性的动脉二氧化碳分压在监测阻塞性肺疾病急性加重，使用无创通气的病人的二氧化碳水平中同样敏感.已有研究被设计用以评价在阻塞性肺疾病急性加重，使用无创通气的病人中经皮二氧化碳分压和动脉二氧化碳分压测量的一致性.结论经皮二氧化碳分压测量使得在没有足够血液样品的较长时间内实时的无创评估成为可能.经皮二氧化碳分压的测量促进了主动而不是反应性的通气处理.经皮二氧化碳分压测量可以帮助确定动脉血气的采样时间，并因此能大幅度的减少疼痛的创伤性的动脉取样的频率.经皮二氧化碳分压的临床设定RADIOMETERPRESENTATION2020/8/24Pneumologie2006;60DOI:10.1055/s-2006-933804连续CO2测量检测患者的高碳酸血症;K.Pilz,P.Dorow,P.MeissnerDRKKlinik