整体护理病历

整体护理病历实习地点：湖北省人民医院病历记录者：黄笛一.护理病历首页一.一般资料•姓名：何转运性别：男•年龄：60民族：汉•职业：公务员籍贯：湖北仙桃•婚姻：已婚文化程度：•入院时间：住院号：•主治医生：入院方式：•医疗诊断：收集资料日期：二.主观资料•1.现时病情概况•（1）主诉：反复发作头晕头痛一周•（2）现时健康状况：患者一周前常感头晕头痛，疲乏无力，本院门诊以”脑出血“收入院作进一步治疗。•2.日常生活状况•（1）饮食与营养：普食，食欲正常，营养中等•（2）休息与睡眠：卧床休息，睡眠形态正常•（3）排泄：排尿正常，无便秘•（4）生活自理：生活不能完全自理，需依靠他人帮助•（5）活动与运动：活动轻微受限，能起床，步态较稳三.既往健康资料•1.既往史•（1)平素健康状况：一般•（2）传染病史：否认传染病史•（3）外伤史：否认重大外伤史•（4）手术史：•（5）过敏史：否认药物，食物过敏史•（6）其他疾病史：•2.个人史•（1）饮食与营养：营养状况中等•（2）休息和睡眠：较好•（3）排泄习惯：正常•（4）活动与运动：一般•（5）嗜好：•（6）药物依赖：无药物依赖•3.家庭史：否认家庭中有精神病，遗传性，传染病等病人•4.用药史：四.身体评估•（一）生命体征•T:P:•R:BP:•身高：体重：•（二）一般状况•发育：正常面容：无痛苦面容•体位：自主体位神志：清晰•营养：中等表情：自然•步态：较平稳精神：疲乏•（三）皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，淤斑，淤点•（四）淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大•（五）头部及其器官：头部及五官无畸形，头面未见浮肿•（六）颈部：气管居中，无甲状腺肿大，无颈静脉怒张，未闻及血管杂音•（七）胸部：对称，未见皮疹，无气胸，胸骨无压痛，呼吸平顺，双侧胸部扩张对称，双侧语颤对称•（八）肺：双侧肺叩诊清音，双侧呼吸音清，未闻及干湿啰音•（九）心脏：心前区可见微隆起，心率较好，心律不齐，可闻及轻微病理性杂音•（十）脉搏：稍快•（十一）腹部：外形正常，平软，无压痛反跳痛及肌紧张，无包块，叩诊未浊音，未闻及异常杂音•（十二）肛门、直肠：正常•（十三）脊柱四肢：正常•（十四）神经系统：意识状态稍差，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常，各种生理反射存在。五辅助检查六.心理社会评估•（一）精神状态：语言表达清晰，思维过程正常，情绪状态良好，但患者自感疲乏无力•（二）对健康与疾病的认识：对疾病的认识有限•（三）人际关系：良好，家庭关系和睦，与病友相处融洽•（四）应对能力：正常•（五）角色问题：角色适应良好•（六）心理咨询、治疗史：无•（七）价值观、信仰：无宗教信仰•（八）人格类型：主动，独立二.护理计划护理诊断与依据护理目标护理措施评价1.有受伤的危险与突发眩晕，平衡失调等有关病人无受伤1.指导病人合理休息与运动，采取适当的防护措施2.进行规律的体育锻炼，以增加脑血液量3.指导病人遵医嘱正确服药住院期患者通过采取适当的防护措施无受伤发生2.躯体活动障碍与昏迷或平衡能力降低有关病人能适应卧床或生活自理能力降低的状态，能采取有效的沟通方式表达自己的需要和情感1.为病人做好基本护理2.指导病人遵医嘱正确应用溶栓，血管扩张药及脑代谢活化剂等治疗3.做好心理护理，鼓励病人积极面对疾病住院期患者无压疮无肌肉萎缩发生，患者积极配合治疗，病情得到有效控制3.吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关患者无窒息，无呛咳，无吸入性肺炎发生1.进入高蛋白，高热量，高维生素的软质或流质饮食，少量多餐2.防止窒息，进餐前注意休息，进餐环境安静病人正常进食，营养均衡，无呛咳，无窒息4.有失用综合征的危险患者无压疮，无肌肉肢体萎缩1.保持床面的平整清洁，患者肢体处于功能位2.昏迷病人给予关节的被动运动3.能下床病人可适当地进行室内活动住院期间患者无失用综合征的发生5.潜在并发症脑疝病人无脑疝等严重并发症的发生，如发生能及时有效地得到控制1.评估有无剧烈头痛，喷射性呕吐等先兆表现2.脑疝发生时注意保持呼吸道通畅，迅速输氧，遵医嘱给予快速脱水，降颅压药物无脑疝的发生6.疼痛：头痛有效控制病人头痛发作1.做好心理护理2.做好疼痛的护理，必要时遵医嘱给予止痛和降颅压的药物头痛能迅速缓解7.恐惧与担心再出血，及担心疾病预后有关消除及缓解病人焦虑恐惧的心理1.关心体贴病人，向病人做好各项操作治疗的解释工作2.鼓励病人表达自己的情感，与病人积极沟通病人情绪明显好转，能积极配合治疗8.知识缺乏：缺乏有关脑出血的相关知识病人基本理解脑出血的相关知识1.向病人解释脑出血的病因，临床表现及相关的治疗护理要点病人基本了解脑出血的知识，能积极有效地避免可能引起病情加剧的诱因三.护理记录四.健康教育计划•1.患者及家属的学习能力的需求：•（1）文化程度：•（2）对疾病的了解程度：基本不了解，想了解该疾病的有关知识及相关注意事项学习目标教学内容教学活动评价1.入院丙天内掌握入院教育内容，熟悉病忘记环境1.入院教育，包括医护人员，病房设施，住院制度，财物保存等2.向患者及其家属介绍病房环境1.讲解和提问2.讲解两天内病人和家属能熟悉病房设施，医务人员及作息时间2.入院第二天理解休息与活动对于该病的重要意义向患者及其家属解释休息及活动对脑出血病人的重要意义讲解，观看视频，提问患者及其家属理解适宜的休息与活动对脑出血病人闰情影响的意义3.入院第三天理解及出血的病因，临床表现及主要治疗方法，并掌握其预防方法1.向患者及其家属介绍脑出血的病因，临床表现2.介绍脑出血的治疗方法3.介绍脑出血的预防方法讲解提问小组讨论住院期间患者及其家属能理解脑出血的病因，临床表现及主要治疗方法，并掌握其预防方法，积极加强个人合理饮食4.入院箱四天掌握脑出血的家庭护理和自我保健知识向患者介绍脑出血的家庭护理和自我保健知识夜夜，讲解，提问等住院期间患者掌握脑出血的家庭护理和自我保健知识