心脏外科术后监护

心脏外科术后监护ICU专题培训体外循环(CPB)体外循环是一种用特殊装置暂时替代人的心脏和肺脏的工作，进行血液循环及气体交换的技术。其装置包括人工心，人工肺，附加装置有变温器，超滤器等，统称人工心脏装置或体外循环装置。ＣＰＢ的应用CPB实施•管道预充•抗凝与止血•ＣＰＢ的灌注方法•对大脑的影响CPB对机体的影响意识状态（不清醒或延迟清醒，清醒后又昏迷）情感方面变化，记忆力障碍，定向力障碍，谵妄、失眠、兴奋、抑郁、噩梦等•对心脏的影响CPB对机体的影响低心排综合征（ＢＰ↓、末梢凉、尿量少）严重的心律失常CPB对机体的影响•对肺的影响氧分压低氧饱和度下降CPB对机体的影响•对肾脏的影响少尿血尿素氮肌酐浓度升高心脏术后监测与处理•中枢神经系统功能监测•循环系统功能监测•呼吸系统功能监测•电解质监测•出凝血状况监测与处理•药物使用与监测•感染监测与处理•心脏术后并发症监测与处理中枢神经系统功能监测•意识水平评估•ＧＣＳ评分语言刺激、疼痛刺激、睁眼反应Glasgow昏迷量表1无运动2刺痛时肢体伸直1不能言语3刺痛时肢体屈曲2只能发声1不睁眼4刺痛时躲避3答非所问2刺痛睁眼5刺痛能定位4回答有错误3呼唤睁眼6按吩咐动作5回答准确4自动睁眼计分运动反应计分言语反应计分睁眼反应轻度：13－15中度：9－12重度：4－8脑死亡：3循环经系统功能监测•观察心率和心律改变护士具备识别和分析异常心电图的能力•血流动力学监测循环经系统功能监测BP：NIBP；动脉穿刺插管直接测压MAP：是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值8~13.3kPa。MAP=DBp＋1/3(SBp－DBp)•血流动力学监测循环经系统功能监测CVP（１）判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。（２）传感器与第4肋间右心房水平。（３）确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。（４）测压时确保静脉内导管通畅无阻。•血流动力学监测循环经系统功能监测Swan-Ganz漂浮导管：随时测量CVP、RAPRVP、PAWP、PCWP通过热稀释法测量CO、LA成人用10ml室温盐水小儿用0.15ml/kg室温盐水循环经系统功能监测•观察尿量监测每小时尿量术后早期尿色清亮血红蛋白尿（浓茶色）－利尿、碱化尿液血红蛋白尿（浓红茶色或酱油色）•肛温和四肢末梢温度循环经系统功能监测中心温度与末梢温度差＞60C（末梢循环不良）给予四肢保暖肛温升至38.50C以上给予降温呼吸系统功能监测•判断缺氧呼吸功能监测的同时应将循环系统一并考虑SaO2(第5生命体征):监测中应排除影响因素口唇、甲床、耳垂、颜面皮肤、术野出血颜色•双肺听诊呼吸系统功能监测气管插管病人听诊双肺呼吸音是否对称有无痰鸣及管样呼吸音•监测动脉血气呼吸系统功能监测PaO2:反映氧经肺泡膜弥散到血管内的程度PaCO2:反映通气状况，↑检查气道痉挛或痰液阻塞以上指标反复动态监测，以便了解肺功能和判断治疗效果，术后插管病人每4小时监测血气一次，拔管后每8小时监测一次。AB和SB：ABSB:呼酸；ABSB:呼碱电解质监测•低血钾T波低平，ST段压低，各种心律失常补钾=（正常血钾值—测得血钾值）×０.3体重(Kg)术后血钾值不小于４mmol/L电解质监测•高血钾T波高耸，双凹波峰，QRS波宽大，ST段压低停止补钾，纠正酸中毒静脉注射葡萄糖胰岛素注射液，利尿•低血钙电解质监测Q-T间期延长，房室传导阻滞BP↓，肌肉抽搐静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙•创面与胸腔引流出血情况•ACT监测•凝血酶原时间及活动度（瓣膜置换术后）依照国际标准比率对药物用量调整出凝血状况监测与处理•镇静剂•血管活性药物•激素类药物药物使用与监测不能拔管的病人充分镇静，注意掌握剂量，用药后观察呼吸变化情况，芬太尼只用于使用呼吸机病人无间断微量注入，标识清晰根据心率血压调整速度术后3天给糖皮质激素（地塞米松）•心脏术后病人是院内感染的易感人群•皮质激素应用，各种侵入性导管使用•无菌操作、洗手、尽早拔除侵入性导管体温升高，做血培养，痰培养，导管培养以助诊断。感染监测与处理•术后出血观察：术后4-5小时出血仍较多，≥2ml/(h·kg)结合生命体征，HR↑、BP↓、Hb↓护理：出血多，给予止血合剂（纤维蛋白原、止血药、钙剂）；肝素反跳给予鱼精蛋白；活动性出血，开胸探查心脏术后并发症监测与处理•心包填塞心脏术后并发症监测与处理观察：引流量↑，伴血块，BP↓、HR↑CVP↑，颈静脉怒张，尿量↓，心跳骤停。X线示：纵隔增宽、心影增大。迟发性心包填塞，早期恢复顺利，数天后气急胸闷并合并上述症状护理：保持胸腔引流通畅心包穿刺或开胸清理血块心脏术后并发症监测与处理•心律失常心脏术后并发症监测与处理观察：胸闷结合心电图处理方法：①窦性心动过缓：阿托品（BP低）异丙肾（BP高）②窦性心动过速：去除诱因，洋地黄、β-受体阻滞剂③房颤：充分供氧，静脉推注可达龙④室上速：静脉注射异搏定⑤室性早搏：利多卡因首选静注后，改维持量•低心排综合征心脏术后并发症监测与处理观察：烦躁不安、肢体湿冷、脉细数、BP↓、CVP↑尿量↓处理方法：密切观察病情，分析原因，及时纠正。对心内畸形纠治不满意者应做第二次手术•呼吸系统并发症心脏术后并发症监测与处理观察：持续低血氧、呼吸加快、呼吸困难烦躁不安大汗淋漓护理方法：加强氧疗和呼吸道管理，及时排痰限制补液速度和量。急性呼衰立即给予半卧位，强心利尿镇静，必要时呼吸机辅助呼吸心脏术后并发症监测与处理•急性肾功能不全观察：尿量↓、水肿、高钾血症Cr↑、BUN↑护理：祛除和减少肾脏损害因素，术后保证肾灌注，血红蛋白尿要碱化尿液，利尿，急性肾衰，尽早透析•心理护理：术前访视，心脏病人特殊心理•根据病人心功能状态制定护理计划•改善心功能（运动、饮食、休息）•预防感冒和呼吸道感染•饮食和营养支持：制定食谱、记录饮食情况，保证热量摄入，静脉营养治疗心脏术前护理•严密观察生命体征心脏术后护理意识、瞳孔、四肢活动情况，尤其注意左心房血栓病人，嘱其活动手指脚趾，有无血栓征象。心律失常先排除诱因，遵医嘱给药后观察心律变化，注意保护血管，床旁备除颤器，病人常规心外膜安装起搏导线，出现室颤及时处理。心率快、血压下降首先考虑出血，综合考虑血容量问题，挤压心包引流管，听心音，鉴别心包填塞。•加强呼吸道管理心脏术后护理妥善固定气管插管：清醒后４－６小时拔除气管插管合理调节呼吸参数：肺动脉高压，使之轻度呼碱利于肺动脉扩张加强气道湿化：充分湿化，气管痉挛用爱全乐和万托林解除痉挛•加强呼吸道管理心脏术后护理保持呼吸道通畅：清理分泌物，吸痰前后准确听诊肺部体疗：翻身、扣背、胸部震颤，深呼吸，咳痰训练•出入量管理心脏术后护理严格限制输液速度和量：早期１ml/(kg·h)速度输入血管活性药输入要点：不与常规药共用一个通道，更换药液迅速，最好用双泵法，更换药液时关闭三通，避免药液返流。记录尿量：尿量﹥１ml/(kg·h)，注意水电平衡，少尿时先检查引流装置，无阻塞后再利尿。•心包、纵隔、胸腔引流管护理心脏术后护理挤压：15-30分钟挤压一次记录：术后３－４小时,10岁以下儿童引流量﹥50ml/h,成人﹥200ml/h,引流液鲜红伴血块,病人BP↓HR↑,躁动,考虑活动性出血•防压疮、防栓塞心脏术后护理压疮以“防”为主：水胶体敷料冠脉搭桥术（CABG）后下肢穿外科弹力袜•加强营养，增强机体免疫力心脏术后护理护士参与营养计划：饮食习惯、营养指导、评估消化情况，制定营养措施并实施术后尽早恢复饮食：术后4-6小时流质，呼吸机辅助呼吸病人术后2天鼻饲营养摄入以口入为主，胃肠道营养不能满足机体需要，可以静脉补充。•心理护理心脏术后护理沟通给病人定向力保证休息药物辅助谢谢