肠外营养

肠外营养（ParenteralNutrition，PN）全胃肠道外营养（TotalParenteralNutrition，TPN）肠内营养(EnteralNutrition,EN)目标：TPNPN+ENENPN到EN的过渡4阶段：1.PN+管饲2.单纯管饲3.管饲+经口摄食4.正常EN营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质院内肠外营养支持的适应征强适应征：1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人4.中重急性胰腺炎5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）院内肠外营养支持的适应征中适应征1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）2.中度应激状态3.肠瘘4.肠道炎性疾病5.妊娠剧吐或神经性拒食6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养8.炎性粘连性肠梗阻院内肠外营养支持的适应征弱适应征1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间院内肠外营养支持的禁忌症无治疗价值而继续盲目治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者胃肠道功能正常或能肠内营养者短期肠外营养预计时间小于5天者原发病需急诊手术者肠外营养并发症的危险性大于益处者肠外营养的并发症中心静脉置管的并发症气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L（PN）肺梗塞肠外营养的并发症--感染败血症1.导管败血症发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确2.内源性败血症肠外营养的并发症—代谢方面糖代谢异常1.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖33.3mmol/L（600mg/dL）很少22.2mmol/L（400mg/dL）血Na145mmol/L,血BUN明显升高，渗透压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。2.低血糖肠外营养的并发症—代谢方面蛋白质代谢异常1.高血氨（与氨基酸输入速度有关）2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏4.氨基酸配比不当所致并发症5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程肠外营养的并发症—代谢方面脂肪代谢异常1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kg·day，占总热量70%）应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常氧运输得不到保障时不宜应用1.糖尿病昏迷2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒3.急性肝坏死4.急性重症肝炎5.任何类型的休克肠外营养的并发症—代谢方面电解质代谢异常代谢性骨病与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。肠外营养的并发症—肝脏胆道肝脏酶谱升高---4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能：1.热卡过高2.热氮比过高3.必需脂肪酸缺乏4.防腐剂的肝毒性5.胆汁淤积胆汁淤积（直接胆红素34.2μmol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。胆囊炎，胆泥，胆结石形成营养代谢危重病人糖代谢特点：胰岛素↓胰高血糖素↑糖原分解及糖异生↑血糖↑。若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。营养代谢---基本概念基础能量代谢(Basalenergyexpenditure,BEE)静息能量消耗(Restingenergyexpenditure,REE)代谢能量消耗(Metabolicenergyexpenditure,MEE)总能量消耗(Totalenergyexpenditure,TEE)基础代谢率(Basalmetabolicrate,BMR)TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊动力作用）营养代谢---BEE的计算方法Harris-Benedict多元回归公式男性BEE（kcal/d）=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A女性BEE（kcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756AW-体重（kg，以理想体重计算合理）H-身高（cm）；A-年龄（岁）（男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal）国人BMR=13.88W+4.6H-3.43A-112.4×（男×0，女×1）营养代谢---BEE的计算方法体表面积计算男性体表面积=0.00607H+0.0127W-0.0698女性体表面积=0.00586H+0.012W-0.0461-----赵松山公式营养代谢---REE的计算方法REE较BEE高出10%，危重病人REE=MEE体温↑1℃（37℃)感染大手术骨折创伤烧伤ARDSREE增加量12%10-30%10-30%10-30%50-150%20%感染感染综合征感染性休克感染恢复期155±14124±12102±24161±22感染分级与能量代谢率感染病人TEE=REE×1.03±0.071营养代谢---热量正常婴儿幼儿学龄前儿童学龄儿童成人热量（kcal/kg.d）100-12090-10080-9060-8030-40体温上升1℃热量增加12%，大手术后增加20-30%，败血症增加40-50%，烧伤增加100%营养代谢过度营养（overfeeding）脂肪过量肺内沉积及高血脂糖过量呼吸商增加，二氧化碳储留，脂肪肝，血糖300mg/dL时会抑制免疫功能营养代谢代谢支持---通过PN来保护支持器官的结构与功能完整，防止底物限制性代谢，不因营养供给不当加重器官功能损害危重病人的代谢支持策略1.底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成2.降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供给3.提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热氮比至100kcal：1gN营养代谢脂代谢异常的原因高血脂，肝硬化，胰腺炎，梗黄，糖尿病，严重感染PN时的注意事项1.降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商2.多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不应过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态，减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营养素的供给。3.应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。水婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml/kg.d充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠丢失时增加。糖代谢率：小儿0.21~0.63g/kg.h（5~15g/kg.d）成人0.25~0.5g/kg.h（6~12g/kg.d）胰岛素：糖相当于1IU：4~10g糖应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童≤0.25~0.4g/kg.h，成人从0.25g/kg.h开始。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至25~30%。若配成40~50%，不很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800mOsm/L）。糖果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物，渗透压低，能与氨基酸配伍。应用碳水化合物的方针：葡萄糖是首选来源需要时应用胰岛素仍以结合静脉脂乳供能脂肪目的提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。特点容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗可外周输入。组成红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270~380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。脂肪乳---使用由0.5~1g/kg.d起，每1~2天提高0.5g/kg，总量不超过3~4g/kg.d输注时间4小时占总热卡的20~40%，最好50%。（最佳比例无定论）输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（Y型接头）。脂肪---质量的评价质量与乳化技术和工艺有关，乳糜微粒为水包油，直径应小于人乳糜微粒（0.4~3μm）磷脂与甘油三脂的比例（PL/TG）低时，脂肪清除较快。浓度越高的脂肪乳PT/TG越低，10%脂乳PT/TG为0.12，20%为0.06，30%为0.04。但PL/TG过低会形成有毒的脂蛋白。植物固醇的溶解度小于胆固醇，易沉积在肝脏，若含量过多可造成肝损害，小儿明显，成人无定论。（Intralipid胆固醇含量最高，力能最低）脂肪乳禁忌症：虚脱和休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症（心肌梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌）脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说法已经过时。脂肪乳—肝功的影响肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争议。目前有肝内淤胆（可逆），酶暂时升高，嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中异常，短期输脂乳安全有效。对胆红素代谢影响游离脂肪酸（FFAs）与白蛋白摩尔比≥4时，其与胆红素或药物竞争结合，置换出胆红素。TBIL≥3mg/dl时脂乳输入≤1g/kg.d，MCT无影响。肝功ChildC级时，MCT/LCT体内清除无影响。脂蛋白脂酶下降，脂乳输入受限。脂肪乳—呼吸功能影响输脂乳致暂时高脂血症（肝素可治疗）影响气体交换，推测与脂类包被红细胞膜，沉积致肺泡间隔增厚及血粘度增加有关脂肪沉积后发生肺栓塞缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分泌炎症介质。（前列腺素前体）ARDS有肺动脉压和分流暂时增加，停脂乳4h返回正常。脂肪乳---MCT中链甘油三脂（MCT）长链甘油三脂（LCT）MCT的优点：分子量小，溶解度高，易水解，体内迅速清除；MCT/LCT很少再脂化，不在肝脏和组织中沉积，对肝功影响小。不干扰胆红素代谢；直接进入线粒体供能迅速；不影响体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制胰腺分泌。氨基酸不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。N：NPC应在1：150~200（有报道为250）为宜婴儿年长儿成人术后脓毒血症多发创伤烧伤2.51~2.50.5~12.1~2.61.51.81.5~3氨基酸作用合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。正常血浆游离氨基酸浓度2~3mmol/L氨基酸---支链氨基酸支链氨基酸（branchedchainamionacid,BCAA）包括颉，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%，强化液中为40%。使用后有更多的氮储留，但无统计学差异。术后使用氨基酸BCAA35%52%100%，其中35%氮平衡最好。40%45%50%中45%最好。（大白鼠）氨基酸---谷氨酰氨谷氨酰氨的作用防止肌肉分解促进胃肠愈合支持肝脏，预防脂肪肝强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDS改善抑郁、愤怒和疲劳。癌症和衰老电解质---钠总量为45~50mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞外液，47%在骨骼。1gNaCl含17mmolNa+生理需要量（NaCl）4.5~9g（76.5~153mmol）尿排泄90%，汗和粪35mmol，机体若停止摄钠，肾排泄几为零。TPN时钠40~120mmol/d，量出为入。在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。电解质---钾总钾48~54mmol/kg，98%细胞内，2%细胞外。日需钾2.5g。80~90%肾排泄，8~10mmol粪排