高渗高血糖综合征

高渗高血糖综合征hyperosmolarhyperglycemicsyndrome，HHS安龙县人民医院高柔高渗高血糖综合征hyperosmolarhyperglycemicsyndrome，HHS•糖尿病急性代谢紊乱，严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，通常合并不同程度的意识障碍及昏迷（＜10%）。部分病人可伴有酮症，主要见于老年T2DM病人，超过2/3病人原来无糖尿病病史。•相对于DKA，失水更为严重，神经及精神症状更为突出。•临床特点：血糖显著升高、严重脱水甚至休克，血浆渗透压增高，进行性意识障碍。诱因•1.应激：感染（肺部、呼吸道），外伤、手术、脑卒中、心肌梗死、胰腺炎、中暑；•2.摄水不足：老年患者、昏迷、胃肠道疾病•3.失水过多：呕吐、腹泻、大面积烧伤。•4.药物：激素、利尿剂、甘露醇等药物；•5.高糖摄入：大量服用含糖饮料、静脉高营养、含糖溶液血液及腹膜透析；•机体对胰岛素产生抵抗、血糖升高、加重脱水最终诱发或加重HHS的发生与发展。临床表现特征•常见于老年人，部分已知有糖尿病，30%有心脏疾病、90%有肾脏疾病；•诱发疾病表现：肺炎、泌尿系感染、胰腺炎；前驱期表现•前驱期：1-2w，神经系统症状至昏迷前•糖尿病症状：•口渴、多尿、倦怠、乏力；•神经系统：•反应迟钝、表情淡漠•易忽略、早期诊治效果好。典型期表现•脱水及神经系统症状•脱水表现：皮肤干燥、弹性减退，眼球凹陷、唇舌干裂，颈静脉充盈不好、立位血压下降、休克。•神经系统：意识模糊、嗜睡、昏迷•取决于血浆渗透压：•＞320mmol/L：淡漠、嗜睡；•＞350mmol/L：定向力障碍、幻觉、癫痫、昏迷、病理征（+）。•易误诊为脑卒中。实验室检查•血常规：血液浓缩、血红蛋白升高，白细胞升高；•尿液检查：尿糖强阳性；•尿酮体阴性或弱阳性血糖及肾功能•血糖：≥33.3mmol/L，通常：33.3-66.8mmol/L，•BUN、Cr：严重脱水、肾前性•BUN21-36mmol/L；•Cr124-663mmol/L；•治疗后可显著下降渗透压及酸碱平衡•血浆渗透压：≥320mOsm/L•计算公式：有效血浆渗透压＝2×（Na++K+）+血糖•酸碱平衡：一般无明显酸中毒或轻-中度代谢性酸中毒，PH常＞7.3；HCO3常＞18mmol/L电解质改变•电解质：Na+正常或升高。诊断及注意事项•病死率高，早诊断预后好；•中、老年患者，无论有无糖尿病，如下情况•1.进行性意识障碍伴脱水表现•2.神经系统症状：癫痫、抽搐、病理反射•3.感染、心肌梗死、手术应激情况下多尿•4.大量摄糖、静脉输糖、激素致血糖升高多尿意识改变•5.昏迷休克、休克未经纠正而尿量多。•提高HHS诊断警惕诊断依据•1.中老年，血糖33.3-66.8mmol/L•2.渗透压≥320mOsm/L；•3.PH≥7.3，HCO3≥18mmol/L；•4.尿糖强阳性、酮体阴性或弱阳性；•HHS均存在高渗状态，如渗透压＜320mOsm/L，则考虑其他并发症。DKA与HHS鉴别诊断DKAHHS轻度中度重度血糖13.913.913.933.3血pH7.25-7.307.00~7.247.007.30HCO3-15-1810~151018尿酮*阳性阳性阳性微量血酮*阳性阳性阳性微量血浆渗透压可变的可变的可变的320mOsm/L阴离子间隙10121212精神状态清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷治疗原则•病理生理：高血糖、高渗透压、脱水、电解质丢失，血容量不足，患者休克，肾脏、脑组织脱水与功能损害，危及生命。•原则：1.补液；•2.胰岛素治疗；•3.纠正电解质紊乱；•4.防治并发症补液治疗•迅速补液恢复血容量、纠正高渗和脱水。•脱水量＞DKA，失水量：约体重10%—15%；•24小时补液量可达6000-10000ml补液方法（2012版中国高血糖危象诊断与治疗指南）（1）第1h输入生理盐水（0.9%NaCl），速度为15-20ml/kg/h（一般成人1-1.5L）。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。（2）如果纠正后的血钠浓度正常或升高，则最初以250-500ml/h的速度补充0.45％NaCl，同时输入0.9％NaCl。如果纠正后的血钠浓度低于正常，仅输入0.9％NaCl。（3）要在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学（如血压），出入量、实验室指标及临床表现。（4）对于有心肾功能不全的患者，在补液的过程中要检测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统的状况进行评估以防止出现补液过多。（5）当HHS患者的血糖≤16.7mmol/L时，须补5％葡萄糖并继续胰岛素治疗，直到血糖得到控制。高血糖危象时建议补液速度胰岛素治疗•（1）连续静脉输注胰岛素0.1U/kg/h。若第1h内血糖下降不到10％，则以0.14U/kg静注后继续先前的速度输注。•（2）当HHS患者血糖达到16.7mmol/L，可以减少胰岛素输入量至0.02-0.05U/kg/h，此时静脉补液中应加入葡萄糖。此后需要调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在13.9-16.7mmol/L之间。•（3）HHS缓解且患者可以进食时，可以改为胰岛素皮下注射治疗。已确诊糖尿病的患者可给予HHS起病前的胰岛素治疗剂量，未用过胰岛素的患者，起始可以给予0.5-0.8U/kg/d的不同的胰岛素方案。•HHS缓解的标准包括渗透压及精神神经状态恢复正常。HHS胰岛素治疗静脉输注（HHS）0.1u/kg/h胰岛素持续静脉滴注若血糖第一小时未下降10%，则给予0.14u/kg胰岛素静推后继续先前的速度输注血糖达到16.7mmol/L时，静脉胰岛素减至0.02-0.05u/kg/h，保持血糖在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒补钾治疗•（1）为防止发生低钾血症，在血钾＜5.2mmol/L时，并有足够尿量（＞40ml/h）的前提下，应开始补钾。一般在每1L输入溶液中加KCl1.5-3.0g，以保证血钾在正常水平。•（2）发现血钾＜3.3mmd/L，应优先进行补钾治疗。防治并发症低血糖：因治疗过程中患者通常不会表现出虚弱出汗、紧张、饥饿及心动过速等低血糖表现，必须每1-2小时监测血糖以防止低血糖的发生。低血钾：为防止低钾血症的发生，当血钾浓度降至5.2mmol/L之后，确实有足够尿量（＞40ml/h）的前提下，应开始补钾。脑水肿：以下预防措施可能会降低高危患者发生脑水肿的危险：对于易发脑水肿的高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分（渗透压的下降速度不得大于3mmol/L/h），当HHS患者血糖达到16.7mmol/L时，要增加葡萄糖输注。HHS患者血糖水平应保持在13.9-16.7mmol/L水平，直至高渗状态和神经症状得到改善，患者临床状态稳定为止。血栓形成：低分子肝素钙可预防血栓形成，血栓形成高危患者可预防性治疗。THANKYOU感谢聆听高柔内一科