多重耐药菌感染的预防与控制(胡必杰)

2020/8/24Dr.HUBijie12020/8/24Dr.HUBijie1多重耐药菌感染的预防与控制复旦大学附属中山医院ZhongshanHospitalofFudanUniversity胡必杰BijieHU对于超级细菌/多重耐药菌，要防被忽悠，更要防止麻木！耐药菌的难题，远不止NDM-1！•MRSA•PDR-不动杆菌•铜绿假单胞菌•艰难梭菌•VRE•ESBL，KPC，NDM-1•多重耐药结核分枝杆菌什么是多重耐药菌？•多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。•常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。2020/8/24Dr.HUBijie6•临床情景–某男，65岁–脑胶质瘤术后20天–高热，黄痰，呼吸困难–留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气–胸片肺炎–痰培养：PDR-AB–血培养：阴沟肠杆菌–尿培养：两种念珠菌•结局–术后1月死亡–花费：10万元？2008年7月某医院会诊病例医院感染越来越险恶！案例•某男，90岁，COPD多年，反复感染，近日鲍曼不动杆菌肺部感染•某男，56岁，肺癌术后一周，高热、呼吸衰竭，重症肺炎，鲍曼不动杆菌•某男，22岁，颅脑手术后2周，高热，CSF引流液鲍曼不动杆菌2005-2009年上海XX医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化18.6%41.9%32.2%44%59.3%2006年2007年2008年2009年2005年正确认识接触预防有效控制多重耐药菌MDRO耐药菌增加的原因•耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选•耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播AntimicrobialResistance恶性循环耐药性增加更广谱抗菌药物SusceptiblepathogenAntimicrobial-ResistantPathogenAntimicrobialResistanceAntimicrobialUseInfection2020/8/24Dr.HUBijie12预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施对感染控制措施的描述，太简单！2010年上海某医院ICU中22例病人痰培养检出多重耐药菌－鲍曼不动杆菌，PFGE结果MMT1T2T3T8T7T6T5T12T11T10T9NationalPatientSafetyGoals,Hospital&CriticalAccessHospital,2009•7c.Preventmultipledrug-resistantorganisms(MDRO)infections,especiallymethicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA)andClostridiumdifficile-associateddisease(CDAD).•7d.Preventcatheter-associatedBSI(CABSI)•7e.Preventsurgicalsiteinfections(SSI)•13a.Patientinvolvementintheircare:respiratory&handhygieneondayofadmission–pt.&family美国NationalPatientSafetyGoal•NPSG.07.03.01-Implementevidence-basedpracticestopreventhealthcare-associatedinfectionsduetomulti-drugresistantorganisms(MDRO).Theseorganismsarenottransmittedbyair.Theyarespreadbycontactviahandsorcontaminatedenvironment.•MRSA•C.difficile•VRE•MDRgramnegativebacteriaSpreadofMDROsCanBeControlledBy:1.Goodinfectioncontrolpractices2.Meticuloushandhygieneforcontactwithpatientandpatient’senvironmentofStandardPrecautions3.Goodenvironmentalandequipmentcleaningpractices4.HCWknowledgeregardingtheseorganismsandhowtheyarespread5.Judicioususeofantibiotics6.TeachingpatientandfamilyFIGHTS•Followisolationpractices•In-servicetrainingforstaff•Gaugingdisinfectantefficacy•Handhygiene•Testingenvironmentalsurfaces•Standardizedcleaningprocedures卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知（2011.1.17）一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力WHO抵御细菌耐药的6项政策•制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划•加强监测与实验室能力•确保不间断获得质量有保证的基本药物•规范并促进药物的合理使用•加大感染防控力度•促进创新和新工具的研发最新MDROBundle•HandHygiene手卫生•Contactprecautions接触隔离•Minimizesharedequipment减少设备共用•Environmentalcleaning环境清洁•HAIPreventiveBundles医院感染的组合预防–Catheter-associatedBSI导管相关血流感染–Ventilator-associatedpneumonia呼吸机相关肺炎–Catheter-associatedUTI导尿管相关尿路感染•Activesurveillancecultures主动监测培养•Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴•Antimicrobialstewardship抗菌药物管理ANTIBIOTICRESISTANTPATHOGENSON/INPATIENTSENVIRONMENTALSURFACESHCWHANDSSUSCEPTABLEPATIENTSISOLATIONHANDHYGENEDISINFECTIONCLEANING超级细菌出现/MDRO泛滥，我们需要改变什么呢？•接触传播的隔离–手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液–医院环境消毒：手接触的物表–隔离衣、口罩与手套–隔离–多重耐药菌主动筛查与去污染–。。。•更明智地合理使用抗菌药物2020/8/24Dr.HUBijie24手卫生酒精擦手的优点•比洗手有更高的依从性•比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效•比洗手对手部皮肤伤害少•比洗手和戴手套浪费少•所用时间少，作用快•不需要水和毛巾感染控制，不仅仅是手卫生!2020/8/24Dr.HUBijie26接触隔离接触隔离的要求•隔离：尽量将患者安置于单间•个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面罩•手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液•物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人•医院环境消毒：手接触的物表•多重耐药菌主动筛查与去污染–……2020/8/24Dr.HUBijie28哪些病原体感染需要隔离？•耐药菌–MRSA，不动杆菌–艰难梭菌，VRE–ESBL？铜绿假单胞菌？•传染病–TB，SARS，诺如病毒……–HIV？HBV？耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！耐药菌隔离的警告标识多重耐药菌进行专门标记（德国某医院）何时开始隔离？何时解除隔离？•发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。•患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。2020/8/24Dr.HUBijie31减少设备共用ICU减少共用物品•听诊器•血压计•体温表•微量输液泵•……2020/8/24Dr.HUBijie33环境清洁2020/8/24Dr.HUBijie34环境微生物菌落总数卫生标准类别范围空气物体表面医务人员手Ⅰ层流室≤10≤5≤5Ⅱ普通手术室等≤200≤5≤5Ⅲ普通病房等≤500≤10≤10Ⅳ传染科及病房－≤15≤15环境微生物监测要求必须改变！PathogenSurvivalintheEnvironmentAdaptedfrom:KramerA,etal.Howlongdonosocomialpathogenspersistoninanimatesurfaces?Asystematicreview.BMCInfectDis.2006;16(6):130.Usedwithpermission.OrganismDurationofpersistence(range)Acinetobacterspp.3days-5monthsClostridiumdifficile(spores)5monthsEscherichiacoli1.5hours-16monthsEnterococcusspp,includingVRE5days-4monthsInfluenzavirus1-2daysNorovirus8hours-7daysStaphylococcusaureus,includingMRSA7days-7monthsDecontaminationRiskofinfectionbyuseditemsinhealthcare1968EarleHSpaulding•Criticalitems:–Itemsthatentersteriletissueorvascularsystem•Semi-criticalitems–Itemsthatcomeincontactwithmucousmembranesornonintactskin•Non-criticalitems–Itemsthatcomeincontactwithintactskin手频繁接触的物体表面，是高度危险的！High-touchequalshigh-risk:surfacecleaningplushandhygienekeytoHAIprevention•Withtheeverincreasingprolifera