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冠脉搭桥的基本操作上海交通大学医学院瑞金医院心外科陈安清冠心病的治疗•药物治疗–不能从根本上改善冠状动脉粥样硬化导致的血管狭窄•介入治疗–不适用于多支病变、弥漫病变、部分左主干病人–心功能差的不合适–远期通畅率尚欠理想•外科治疗–冠心病最有效的治疗手段–效果可靠，远期通畅率高–费用相对较低，更经济传统手术方式：CABG–心脏停跳下做冠状动脉搭桥手术–需要体外循环–创伤大，并发症较多，恢复较慢新的手术技术：OPCAB•心脏不停跳做冠状动脉搭桥手术•不需体外循环•创伤小，恢复快，并发症少•对老年人和身体状况差的更合适•95%以上可以采用OPCAB对外科医师有更高的技术要求冠状动脉旁路材料的选择自体静脉:大隐静脉(SVG)内乳动脉(IMA):左、右内乳动脉桡动脉(RA)腹壁下动脉其他：胃网膜右动脉(RGEA)等冠状动脉靶血管的确定根据术前冠脉造影确定靶血管常用靶血管主要有：1、前降支系统：LAD,DA2、回旋支系统:OM1，OM23、右冠系统:PDA，RPL冠状动脉吻合口的选择左前降支吻合口选在中--远1/3避开明显粥样硬化，选在远端无病变或病变较轻处靶血管直径在1.0―1.5mm以上冠状动脉旁路吻合方式远端吻合：1.移植血管与靶血管端-侧吻合；2.移植血管与靶血管侧-侧吻合：序贯吻合近端吻合：1.移植血管与升主动脉端-侧吻合；2.移植血管间端-侧吻合(T或Y型吻合)冠状动脉吻合口形态及大小桥血管远端修剪成约45度斜面，必要时脚跟扩大，使其周径稍大于冠状动脉切口；冠状动脉切口为纵切口（平行于冠脉）；桥血管序贯吻合切口常为纵切口；升主动脉近端吻合口一般用4.0mm打孔器。移植血管吻合口较大约为0.8-1cm冠状动脉吻合基本技术(一)•缝线的选择:远端吻合用7/0-8/0Prolene线•吻合基本原则:由远到近、正手吻合、冠脉吻合口有斑块时由里向外缝合•多数情况下一个吻合口需10-12针左右•吻合完毕打结前通过注水或开放血流充分排气冠状动脉吻合基本技术(二)近端吻合a.去除升主动脉前壁心外膜组织，侧壁钳部分钳闭主动脉b.升主动脉打孔冠状动脉吻合基本技术(二)近端吻合c.移植物末端剪成T字状，开口约0.8-1cm。d.5-0Prolene线近脚侧进针，左侧移植物顺时针,升主动脉脉逆时针。e.吻合完毕后缝线呈辐射形排列。打结后充分排气冠状动脉吻合基本技术(三)远端吻合靶血管的暴露与切开：冠脉小圆刀分离心外膜及脂肪，冠脉尖刀刺破靶血管，角剪近远端扩大切口，大小约6-8mm左右（静脉直径的1-1.5倍），注意不损伤后壁；注意切口的方向冠状动脉吻合基本技术(四)远端吻合1、左内乳动脉→左前降支从LAD脚跟左侧进针，出针后从LIMA脚跟正中进针，冠脉逆时针方向三针后收紧缝线冠状动脉吻合基本技术(四)远端吻合先缝吻合口左侧，过脚尖后换针缝右侧，排气后打结冠状动脉吻合基本技术(四)远端吻合2、序贯侧-侧吻合:移植血管与冠脉均采用纵切口，通常以十字交叉吻合:边对角,移植物顺时针,冠脉逆时针冠状动脉吻合基本技术(四)远端吻合移植血管由外到里，冠状动脉由里到外，缝合一半后收紧，先缝右侧，过脚尖后缝左侧，排气后打结冠状动脉吻合基本技术(四)远端吻合3、端-侧吻合从移植血管由外向里进针，先吻合脚尖部，三针后收紧缝线冠状动脉吻合基本技术(四)远端吻合先进行右侧缝合，过脚跟后换针缝合左侧，排气后打结冠状动脉吻合基本技术(五)移植血管间端-侧吻合(T型吻合)缝合三针后收紧缝线，按端位顺时针，侧位逆时针方向吻合冠状动脉吻合基本技术(五)移植血管间端-侧吻合(Y型吻合)方法与T型吻合相同，但缝合开始位置不同不同旁路材料的吻合要点所有游离移植物应顺从它原来的血流方向，切忌颠倒，特别注意静脉瓣的方向SVG：注意每段吻合口间血管的长度，过长易打折IMA：一般与LAD吻合。打结前开放血流排气，吻合完成后以5-0prolene线固定吻合口两边血管蒂RA：易痉挛，术中、术后应用钙通道阻滞剂加以预防，与IMA吻合构成全动脉化旁路常见失误及预防常见失误及预防靶血管后壁损伤的处理：冠脉尖刀刺破动脉时，应小于450角常见失误及预防在脚尖和脚跟处应十分注意防止缝住动脉后壁谢谢