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经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）知情同意书患者姓名性别年龄族别住院号床号医师已告知我患有：□胆总管结石□化脓性胆管炎□胆管癌□梗阻性黄疸□胆总管扩张□胆瘘□胆总管狭窄□胰管结石□慢性胰腺炎□胰腺癌□胰管扩张□乳头括约肌功能异常需要行□十二指肠镜检查□ERCP□EST十二指肠乳头括约肌切开术□胆胰管取石术□ERBD内镜下胆管内支架引流术□内镜下胰管内支架引流术ERPD□ENBD鼻胆管引流□内镜下胆胰管气囊扩张术□其他治疗预期：1.十二指肠镜检查及ERCP预期将有助于对上述疾病的进一步诊断。2.EST将预期达到解除胆胰管梗阻及进一步取出肝外胆管或胰管结石的目的3.ERBD、ENBD、ERPD预期将达到解除胆管或胰管梗阻和胆胰管引流的目的如不及时治疗上述疾病，将导致黄疸、胆系感染、感染中毒性休克、肝功能损害、肝功能衰竭、诱发肝性脑病；同时也可诱发其他心脑血管意外，或导致肾功能衰竭等情况，重者可危及生命。手术潜在风险和对策：医生告知我如下诊疗ERCP术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容，如果我有特殊问题可与医生讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用的药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命。3.我理解此检查或治疗可能发生的风险和医生的对策：该项技术是内镜介入治疗中比较复杂而疑难的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：①过敏反应、过敏性休克（造影剂或麻醉药等）②咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎③食管贲门撕裂④消化道穿孔⑤上消化道出血⑥各种严重的心律失常、急性心肌梗死⑦急性脑血管病⑧猝死⑨胆系感染（总发生率0.1%—2%）⑩ERCP术后胰腺炎（总发生率3%—20%），极个别情况可出现重症胰腺炎⑪十二指肠及胰胆管损伤⑫偶有胆胰管支架及鼻胆管移位、脱落可能⑬乳头括约肌切口即时或迟发出血（总发生率0.2%—1.5%，尤其是口服阿司匹林、非甾体消炎药及其他抗凝药物，存在凝血功能异常、肾功能不全或少数血管变异的情况下更易发生），大出血时需输血、内镜下止血，甚至需要中转开腹手术止血⑭十二指肠穿孔（总发生率0.1%—1.5%），特别是伴发腹膜炎时需要中转开腹手术⑮结石难以取出或取石网篮及结石嵌顿需中转开腹手术⑯胆胰管取石可能不能一次完成，需与二次或多次取石⑰由于十二指肠、胆胰管、乳头及其他邻近器官的解剖变异或疾病程度本身而导致操作不成功⑱上述并发症严重时可能延长住院时间、需重症监护或施以外科手术，并因此增加医疗费用，在极少数情况下，还可能导致永久残疾甚至死亡⑲除上述情况，其他可能风险及注意事项：________________________________________________________________________________________________________4.我理解如我患有高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能异常等疾病或曾口服阿司匹林、非甾体消炎药及其他抗凝药物等，以上这些风险可能会增大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管病，甚至死亡。5.我理解术后如我不遵医嘱，可能影响治疗效果或加重病情一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情权选择：●我的医生以告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。●我理解我的治疗需要多位医生共同进行。●我并未得到治疗百分之百成功的承诺。●我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名______________签名日期年月日患者家属签名________________与患者关系_________签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式，此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名______________签名日期年月日