股票质押式回购交易业务申请单及风险评估问卷机构版

XX证券股票质押式回购交易申请单及风险评估问卷(机构)XX证券股份有限公司股票质押式回购交易申请表（机构适用）填表日期：XX年XX月XX日基本信息机构名称法人性质企业事业社团机关成立日期XX年XX月XX日注册资本主营业务所在行业营业执照号有效期限组织机构代码号有效期限税务登记证号有效期限法定代表人身份证号注册地址邮政编码：办公地址邮政编码：授权代理人姓名身份证号联系地址邮政编码：固定电话移动电话传真电子邮箱账户信息账户简称开户营业部账户开户时间XX年XX月XX日A股资金账号上海A股证券账号深圳A股证券账号【营业部填写栏—关于本客户】沪A股交易单元号深A股交易单元号申请人业务申请本机构申请参与股票质押式回购交易。本机构已经了解XX证券股份有限公司股票质押式回购交易的业务规则和相关风险，已填妥《股票质押式回购交易投资者征信调查表》及提供相应材料，并完成本业务的《风险承受能力评估问卷》。本机构承诺对以上问题的回答全部真实有效，并且未对相关信息进行隐瞒。申请人签字：机构公章：签章日期：XX年XX月XX日填表说明：1、请客户认真阅读本业务的协议内容及风险揭示材料，慎重考虑是否提出业务申请。2、在提交本申请表时，请一并提交《征信调查表》、《申请材料清单》、相关证明材料，及《风险承受能力评估问卷》（均需加盖机构公章）。机构客户的相关证明材料包括：合法经营证明材料：企业营业执照复本复印件、组织机构代码证复印件、税务登记证复印件；合法法定代表人材料：法定代表人证明书、法定代表人身份证复印件；合法代理人相关材料：授权委托书、代理人身份证原件及复印件；账户证明材料：证券账户卡原件及复印件；《申请材料清单》中所列的其他材料。XX证券股票质押式回购交易投资者征信调查表（机构适用）【XX证券股份有限公司保密声明】本表信息仅用于投资者股票质押式回购交易的申请工作，是XX证券对投资者进行资质评审的基础。XX证券股份有限公司向投资者保证：XX证券相关工作人员不得向其他任何人泄漏投资者在申请业务资质审查过程中提供的信息，并注意保密保管投资者提交的各种材料，防止任何形式的泄密。填表日期：XX年XX月XX日基本信息机构名称营业执照号法定代表人身份证号授权代理人姓名身份证号账户信息开户营业部账户简称A股资金账号最早账户开户时间年月日沪A股证券账户深A股证券账户账户总资产（截止填表日）预留印鉴（业务申请和签署协议等环节使用的印鉴、签字）机构征信信息信息项目（打钩或填充）上市情况A.上市公司B.未上市公司行业A.农、林、牧、渔业B.采矿业C.制造业D.电力、燃气及水的生产和供应业E.建筑业F.交通运输、仓储和邮政业G.信息传输、计算机服务和软件业H.批发和零售业I.住宿和餐饮业J.金融业K.房地产业L.租赁和商务服务业M.科学研究、技术服务和地质勘查业N.水利、环境和公共设施管理业O.居民服务和其他服务业P.教育Q.卫生、社会保障和社会福利业R.文化、体育和娱乐业S.公共管理与社会组织T.国际组织最新季度财务报表的净资产XX万元近三年年度净资产收益率（ROE）填表日当年%，去年%，前年%最新季度财务报表的资产负债率%银行授信规模及贷款余额银行授信额度：A.万元B.无银行贷款余额：A.万元B.无对外担保规模A.万元B.无是否被监管机构/行业协会处罚A.是，具体事项：B.否重大诉讼说明A.有，具体事项：B.无首次买卖股票时间XX年XX月参与股票质押式回购交易的次数次，其中违约次违约事项说明：补充说明：对于通过资质审核的投资者，当投资者资质情况发生重大变化，使得不再符合本公司对本业务投资者的资质审核标准时，本公司有权停止该投资者参与XX证券股票质押式回购交易。若届时该投资者与本公司之间存在尚未到期的股票质押式回购交易，则一般情况下，正在进行的交易仍按照合同进行，不受投资者资质降低的影响。但不排除极端情况下未到期的股票质押式回购交易被相关管理部门终止的可能性。尽职调查问卷到此结束，请认真阅读下面一段话，并在段后的签字处签字承诺。谢谢合作。投资者声明与保证投资者承诺：本人代表机构投资者承诺对以上问题的回答全部真实有效，并且未对相关信息进行隐瞒。相关证明材料可以提供给XX证券查阅。如有虚假或隐瞒情况发生，本机构愿承担由此产生的相应法律责任和惩罚。机构授权代表签字：机构公章：签章日期：XX年XX月XX日填表说明：请完整填写本表，并在“投资者声明与保证”栏目签字确认。风险承受能力评估问卷（机构适用）问卷说明：本问卷用于调查和评估股票质押式回购交易申请人的风险承受能力。评估方式由机构根据问卷回答问题，加总得分进行自评。申请人应当本着客观原则进行真实评估。1.贵机构目前已经投资或者计划投资于股票质押式回购交易的股票市值占净资产的比例是（）A.80-100%（2分）B.50-80%（4分）C.20-50%（6分）D.10-20%（8分）E.10%以下（10分）2.贵机构目前已经投资或者计划投资于股票质押式回购交易的股票市值占速动资产的比例是（）A.大于100%（2分）B.100-80%（4分）C.80-60%（6分）D.60-40%（8分）E.40%以下（10分）3.贵机构最新的资产负债率为（）A.大于90%（2分）B.80-90%（4分）C.70-80%（6分）D.60-70%（8分）E.小于60%（10分）4.哪项最能说明您所在机构的投资偏好？（）A.除存款、国债外，几乎不投资其他金融产品（2分）B.大部分投资于存款、国债等，较少投资于股票、基金等（4分）C.资产均衡分布于存款、国债、银行理财产品、股票、基金等（6分）D.大部分投资于股票、基金、外汇等高风险产品，较少投资于存款、国债（8分）E.除股票、基金、外汇等高风险产品外，几乎不投资其他金融产品（10分）5.贵机构投资股票、基金、集合资产管理计划的投资经历，已有多长时间？（）A.少于1年（2分）B.1至3年（4分）C.3至5年（6分）D.5至10年（8分）E.10年以上（10分）6.对于一笔投资，贵机构通常的投资期限更倾向于多长？（）A.少于1年（2分）B.1至2年（4分）C.2至5年（6分）D.5年10年（8分）E.10年以上（10分）7.假设有50万元本金，贵机构会选择如下的哪一种投资？（）A.有100%的机会获取5000元现金收益（2分）B.有70%的机会获取5万元现金收益（4分）C.有50%的机会获取25万元现金收益（6分）D.有25%的机会获取50万元现金收益（8分）E.有10%的机会获取100万元现金收益（10分）8.如果贵机构的投资组合暂时亏损了30％，贵机构怎么办？（）A.无法承受风险，准备退出该笔投资（2分）B.之后3个月到6个月内如果仍然亏损30％，就准备退出该笔投资（4分）C.之后1年之内仍然亏损30％，就准备退出该笔投资（6分）D.之后1至3年之内都可以持有，等待机会（8分）E.可以在3年以上的计划投资期限内长期持有，等待机会（10分）9.贵机构投资证券市场主要用于什么目的？（）A.把计划投资收入当作唯一的收入来源（2分）B.把计划投资收入当作重要的收入来源（4分）C.平衡资产配置（6分）D.资产增值（8分）E.追求收益最大化（10分）10.贵机构自认为是什么样的风险承担者？（）A.无法承受风险（2分）B.虽然厌恶风险但愿意承担一定的风险（4分）C.深思熟虑后愿意承担相当的风险（6分）D.敢冒风险，比较激进（8分）E.爱好风险，相当激进（10分）贵机构的得分总计为________________。贵机构的风险等级为：保守型（20-45分）稳健型（46-75分）进取型（76-100分）进取型或稳健型客户的风险承受能力与股票质押式回购交易相匹配，保守型机构的风险承受能力与股票质押式回购交易不匹配。XX证券建议投资者仔细考虑自身风险承受能力、财务状况、经济能力、证券市场经验等因素，审慎决定是否参与本项业务。对于保守型客户，如您最终选择参与股票质押式回购交易，将自愿承担由此带来的风险及造成的后果。下方的签章将表示确认本表信息的真实准确。法定代表人或授权代理人签名：盖章：日期：XX年XX月XX日