靶向药物治疗与护理-

靶向药物治疗与护理肿二胡亚勤主要内容概述1代表药物临床应用2不良反应及护理3概述1靶向药物治疗的概念n靶向治疗：n根据肿瘤发生发展的分子生物学特性，利用肿瘤细胞和正常细胞分子生物学上的差异，使用针对细胞受体、关键基因和调控分子为靶点的抗肿瘤治疗。靶向药物治疗的特点n特异性作用于肿瘤细胞，而不作用或很少作用正常细胞。n能使药物浓聚于靶器官、靶组织n疗效高，毒性小靶向药物的分类根据药物分子的性质，分为：大分子抗体类药物：利妥昔单抗、曲妥珠单抗小分子化合物类药物单靶点小分子化合物：吉非替尼、厄洛替尼多靶点小分子化合物：索拉非尼、舒尼替尼代表药物临床应用2抗-CD20单抗利妥昔单抗（Rituximab）商品名：美罗华（Mabthera）第1个应用于肿瘤的靶向治疗药物适应证：复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤的治疗。弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤应与标准CHOP化疗（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）8个周期联合治疗。用药注意事项治疗后最常见的不良反应是输注相关反应，首先表现为发热和寒颤，主要发生在第一次滴注时，通常在2个小时内。其他随后的症状包括恶心，荨麻疹/皮疹，疲劳，头痛，瘙痒，支气管痉挛/呼吸困难，舌或喉头水肿（血管神经性水肿），鼻炎，呕吐，暂时性低血压，潮红，心律失常，肿瘤性疼痛。其次常见的是原有的心脏病，如心绞痛和充血性心力衰竭加重。治疗前静脉给予糖皮质激素预处理开始滴注前30到60分钟应预先使用止痛剂和抗组胺药。对中性白细胞数少于1.5x109/L和/或血小板数少于75x109/L的病人，使用该药要谨慎。在本药治疗期间，应注意定期观察全血细胞数，包括血小板数。n适应证：1）适用于HER2过度表达的转移性乳腺癌；2）单药物治疗已接受过1个或多个化疗方案的HER2过度表达的转移性乳腺癌；3）与紫杉醇或者多西他赛联合，用于未接受过化疗的HER2过度表达的转移性乳腺癌患者。曲妥珠单抗（Trastuzumab）商品名：赫赛汀（Herceptin）抗HER2的单克隆抗体用药注意事项（1）初治疗前检测HER-2是否过度表达。不能使用5%的葡萄糖溶液，因其可使蛋白聚集。使用灭菌注射用水溶解配制本药，使用时再用生理盐水稀释。灭菌注射水中含有苯乙醇作为防腐剂，它对新生儿和3岁以下的儿童有毒性。本品不能用于静脉注射。用药注意事项（2）用药中出现左心功能不全时应停药。曲妥珠单抗治疗相关的充血性心衰可能相当严重，特别在与蒽环类药物和环磷酰胺合用时，但大多数治疗后症状好转。治疗药物通常包括利尿药，强心苷类药和或ACEI类。在10％的患者中可出现急性超敏性反应，包括寒战、发热等的症候群，抗组胺药、抗炎药物及皮质激素类药物可预防。n适应证：（1）2004年2月26日，美国FDA批准西妥昔单抗与伊立替康联合应用于EGFR阳性、伊立替康治疗失败或耐药的复发或转移性直肠癌，或单药用于不能耐受化疗的结直肠癌。（2）美国FDA也批准将西妥昔单抗联合放疗作为局部晚期头颈部鳞癌的一线治疗方案。（3）2007年爱必妥在中国成功上市，用于治疗上述两种疾病。西妥昔单抗（CetuximabIMC-C225）商品名：爱必妥（Erbitux）抗EGFR的单克隆抗体西妥昔单抗是目前发现唯一可逆转化疗耐药的靶向药物用药注意事项本药不得静脉推注，不得振荡或稀释。输液必须使用0.2um或0.22um微孔径过滤器进行过滤。输注结束时必须用0.9%氯化钠注射液冲洗输液管路此类患者用药期间应注意避光。最常见的不良反应是痤疮样皮疹、疲劳、腹泻、恶心、呕吐、腹痛、发热和便秘等。轻至中度皮肤毒性反应无需调整剂量，发生重度皮肤毒性反应者，应酌情减量。发生轻至中度输液反应时，可减慢输液速度或服用抗组胺药物，若发生严重的输液反应需立即停止输液，静脉注射肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药物并给予支气管扩张剂及输氧等治疗。在接受爱必妥单药治疗和爱必妥与伊立替康联合治疗的患者中，分别为5%和10%的患者因不良反应退出。n适应证：慢性髓性白血病(CML)急变期、加速期或α-干扰素治疗失败后的慢性期患者。用于治疗不能切除和/或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤（GIST）的成人患者。伊马替尼（ImatinibMesylate）商品名：格列卫（Gleevec）小分子酪氨酸激酶抑制剂用药注意事项最常见与药物治疗相关的不良事件有轻度恶心（50—60%），呕吐，腹泻、肌痛及肌痉挛.大约有1-2%的患者发生严重水潴留，建议定期监测体重。水潴留可以加重或导致心衰，对这些患者用本药要谨慎。开始治疗前应检查肝功能，随后每月查1次。有肝功损害者慎用本药。伊马替尼治疗第1个月宜每周查1次全血象，第2个月每2周查1次，以后每2－3个月查1次。胃肠道出血和肿瘤内出血：治疗开始阶段应监测病人的胃肠道症状。适应证：非小细胞肺癌东方人、女性、腺癌、不吸烟者疗效较好吉非替尼（Gefitinib，ZD1839）商品名：易瑞沙（Irressa）小分子酪氨酸激酶抑制剂用药注意事项1吉非替尼片250mg/日，空腹或与食物同服，与奥美拉唑等药物同服可降低疗效2.最常见的药物不良反应为：腹泻和皮肤反应（＞20%）3.最独特的药物不良反应为：间质性肺病（东方人群3-4%）症状：急性发作、呼吸困难、伴有咳嗽、低热、呼吸不适和动脉血氧不饱和。短期发展严重，导致死亡n适应证：用于两个或两个以上化疗方案失败的局部晚期或转移的非小细胞肺癌的三线治疗。联合吉西他滨治疗进展性胰腺癌。厄洛替尼（Erlotinib,OSI-774）商品名：特洛凯（Tarceva）小分子酪氨酸激酶抑制剂用法用量单药用于非小细胞肺癌的推荐剂量为150mg/日，至少在进食前1小时或进食后2小时服用。持续用药直到疾病进展或出现不能耐受的毒性反应。患者出现新的急性发作或进行性的肺部症状，如呼吸困难、咳嗽和发热，应暂停治疗进行诊断评估。如果确诊是间质性肺病，则应停用，并给予适当的治疗，如果必须减量，应该每次减少50mg。用药注意事项最常见的不良反应是皮疹和腹泻，皮疹的中位出现时间是8天，腹泻中位出现时间为12天。患者发生中度或重度腹泻应给予洛哌丁胺治疗。部分患者可能需要减量。对严重或持续的腹泻、恶心、厌食或者呕吐，患者需停药并采取适当的治疗措施。其他的不良反应有：食欲减低、疲劳、呼吸困难、咳嗽、恶心、感染、呕吐、口腔炎、瘙痒、皮肤干燥、结膜炎、角膜结膜炎等。n适应证：与氟尿嘧啶联合治疗转移性结直肠癌；与紫杉醇、多西他赛联合一线治疗转移性乳腺癌；与含铂化疗方案联用一线治疗不可切除的晚期、转移性或复发性非小细胞肺癌（鳞型除外）；与干扰素-2α一线治疗晚期和/或转移性肾细胞癌。贝伐单抗（Bevacizumab）商品名：安维汀（Avastin）抗VEGFR的单克隆抗体用药注意事项最严重的不良反应为胃肠穿孔/伤口并发症、出血、高血压危象、肾病综合症、充血性心力衰竭。如果出现严重岀血，需长期停用安维汀。如果出现胃肠道穿孔和伤口开裂，需永久停用安维汀。最常见的不良反应为：无力、疼痛、高血压、腹泻、白细胞减少。贝伐单抗应在术后28天以后使用，且伤口完全愈合。贝伐单抗需用100ml生理盐水稀释，不能用葡萄糖溶解。内皮抑素（rh-endostatin，YH-16）商品名：恩度（Endostar）抑制肿瘤血管生成药物n抑制内皮细胞迁移，从而抑制肿瘤新生血管的生成对照组恩度组用药注意事项在临床使用时，应注意勿与可能影响本品酸碱度的其它药物或溶液混合使用。过敏体质或对蛋白类生物制品有过敏史者慎用。心脏不良反应，表现为用药初期少数患者可出现轻度疲乏、胸闷、心慌，有严重心脏病或病史者应慎用，使用过程中应定期进行心电检测。过敏反应表现为全身斑丘疹，伴瘙痒。此不良反应为可逆，暂停使用药物后可缓解。索拉非尼（Sorafinib，Bay43-9006）商品名：多吉美（Nexevar）适应证：临床用于治疗不能手术的晚期肾细胞癌及远处转移的原发肝细胞癌。多靶点抑制剂用法用量口服，以一杯温开水吞服。推荐服用索拉非尼的剂量为每次0.4g（2×0.2g）、每日两次，空腹或伴低脂、中脂饮食服用。应持续治疗直至患者不能临床受益或出现不可耐受的毒性反应。用药注意事项（1）最常见的不良反应包括皮疹、腹泻、血压升高，以及手掌或足底部发红、疼痛、肿胀或出现水疱。在索拉非尼治疗的前6周内每周检测一次血压。注意出血的危险:由于索拉非尼可增加患者出血的风险，因此，同时合用华法林治疗的患者应定期进行相关检查；有活动性出血（如胃肠道出血）倾向的患者应慎用索拉非尼。骨髓抑制（如中性粒细胞减少和血小板减少）：即往进行过骨髓抑制治疗（包括放疗和化疗）的患者在应用索拉非尼时应谨慎。活动性感染（包括真菌感染或病毒感染）患者在应用索拉非尼前宜先进行相关治疗。曾经感染过带状疱疹、单纯疱疹等疱疹病毒或有其他病毒感染即往史的患者，在进行化疗后，其感染有可能复发。索拉非尼可能诱发血小板减少，在服用索拉非尼期间，患者不宜进行肌肉注射，患者容易出现出血、碰伤或血肿等情况。对索拉非尼或药物的非活性成分有严重过敏症状的患者禁用。用药注意事项（2）不良反应及护理3n常见不良反应Ø过敏反应Ø皮肤反应Ø心血管反应Ø胃肠道反应Ø血液毒性n少见不良反应：血栓栓塞、出血、胃肠道穿孔、免疫抑制、肝脏毒性、肺毒性靶向药物不良反应靶向药物的过敏反应多见于单克隆抗体类靶向治疗药物常规首次应用前应给予抗组织胺处理用药过程中控制滴速减缓给药或停药并给予支持治疗，可缓解症状n多见于作用于EGF的药物，如易瑞沙、特罗凯、爱必妥n皮疹程度与患者预后具有相关性n大多数患者出现痤疮样的滤泡疹，主要分布于躯干、面部、颈部和头皮，以用药15天内在皮脂溢出部位出现为特征表现n第2种常见的皮肤毒性是掌、趾处出现有痛感的皲裂和甲沟炎n其他还有皮肤瘙痒、皮肤干燥、皮肤颜色改变等靶向药物的皮肤反应痤疮样皮疹皮肤附属器官损害n皮疹的发展通常经历以下阶段Ø第0～1周：感觉障碍伴皮肤红斑和水肿Ø第1～3周：丘疹脓疱性皮疹（即粉刺或痤疮样皮疹），局部破溃，剧烈瘙痒Ø第3～5周：结痂，瘙痒和皮肤破溃症状略减轻Ø第5～8周：红斑、毛细血管扩张症n皮肤干燥和瘙痒则常出现于躯干及下肢皮疹的发展阶段n轻度皮疹Ø不干预，或局部使用地塞米松软膏、甘油洗剂等n中度皮疹Ø口服氯雷他定Ø若合并感染，则选择合适的抗菌素进行治疗n重度皮疹Ø必要时可予冲击剂量的甲泼尼龙Ø可减少EGFR抑制剂的用量，若2~4周后不良反应仍未充分缓解，则考虑暂停用药或中止治疗皮疹的处理n应避免抓挠，穿舒适、柔软的衣服n避免强烈阳光刺激皮肤：建议使用防晒用品n保持皮肤卫生，勿接触碱性和刺激性强的洗漱用品，沐浴后涂抹温和的润肤露以预防皮肤干燥nEGFR抑制剂治疗前1周即使用热温水泡足，涂抹润肤露以预防足部皮疹的发生n积极治疗足癣n局部按医嘱给予止痒药膏，禁涂刺激性药物皮肤不良反应的护理n加强与患者的沟通和交流，用药前即应告之可能发生的皮肤不良反应n正确解释皮疹严重程度与生存获益的关系，增强患者正确应对皮肤不良反应的信心n指导患者采取正确的预防措施皮肤不良反应的健康教育n胃肠道反应包括腹泻、恶心呕吐、食欲降低，其中最常见的症状是腹泻n腹泻的表现：大便变稀和次数增多n腹泻的分级：n一级：每日腹泻次数4次n二级：每日腹泻次数4~6次，或夜间腹泻n三级：每日腹泻次数7~9次，或大便失禁和吸收障碍n四级：每日腹泻次数10次，或有肉眼血便和需静脉补液的n腹泻的护理：n按医嘱给予口服止泻药物n嘱患者多吃清淡流质或半流质食物，避免食用可加重腹泻的食物n帮助患者保持内裤、床单和肛门清洁干燥胃肠道反应心血管反应主要表现为高血压、左室射血分数（LVEF）下降、心肌缺血/梗塞、QT间期延长处理用药期间给予心电监护至输液完成后1h发生轻微反应（心悸、心动过速等）时给予普萘洛尔出现严重症状时立即停药并采取抢救措施，床旁应常规配备吸氧等急救设备和药品治疗前开始给予营养心肌的药物，如心肌极化液每次