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******集团股份有限公司首次公开发行股票并上市相关问题的访谈记录时间：20XX年月日地点：受访谈人：&&&&&（天津）股权投资基金有限公司【】身份证号码：访谈人：访谈内容：说明：根据目前我国相关法律、法规的规定以及证监会审核的相关要求，就******集团股份有限公司（以下简称“***股份”或“公司”）申请上市过程中涉及的相关问题，在公司申请上市过程中需由中介机构进行详细的尽职调查并获取充分论证资料。为尽快完成此方面调查，***股份IPO项目组需对相关方涉及的下述问题进行访谈和调查，烦请您/贵公司及相关人员如实回答下列问题,对于您/贵公司的配合及支持，我们深表感谢。同时，本项目组及全体成员亦向您/贵公司承诺，就我们在调查过程中所掌握、知悉、了解的信息，除用于***股份本次申报及根据相关法律、法规及证监会的要求进行披露外，我们将予以严格保密。访谈内容记录：Q1:您好！我们是来自XXXX证券股份有限公司和广东XXXX律师事务所的工作人员，具体负责***股份IPO的相关工作。请您简单介绍一下自身和&&&&&（天津）股权投资基金有限公司（以下简称“&&&&&”）的基本情况？A1:本人姓名【】、现在&&&&&任【职位】。&&&&&系于【】年【】月【】日在【】市设立的主要从事【业务】的公司，目前注册资本为【】万元，实收资本为【】万元，已通过2011年度工商年检，依法、有效存续…Q2:&&&&&目前的股东及股权状况如何，实际控制人（追溯至最终自然人）是谁，董事、监事、高级管理人员情况如何？A2:&&&&&目前的股东及股权状况如下：序号股东姓名/名称出资额（万元人民币）出资比例（%）12……合计在上述股东中，【】（自然人）通过【】公司间接持有***股份（或直接持有）【%】的股权。截止目前，贵公司的董事、监事、高级管理人员的任职情况如下：Q3:***股份于【】年【】月进行【】，&&&&&以【】入股***股份，请问此次入股***股份的原因、依据，所持股份是否存在关联关系、委托持股或信托持股等代持情形。A3:Q4:请问&&&&&是如何获得该投资机会？A4:Q5:请问上述股权认购款是否已完全支付？认购款的资金来源情况？A5:本公司以【】万元取得上述股权，其价格为按照每股【】元计算确定，现已完全支付了上述款项。认购款均来自【】。Q6:&&&&&与他人是否签订过以上市成功等为条件的类似减持或者回购协议，如：若***股份未能上市，将出售所获股份的协议。A6:【】是；【】否。如是，则请详细说明：姓名身份证号职务任职年限Q7:&&&&&持有的上述股权是否存在质押、冻结等限制股权的事项？是否与他人就股份问题发生过纠纷？A7:【】是；【】否。【】是；【】否。如是，则请详细说明。Q8:&&&&&是否与***股份发生过业务的联系？&&&&&以及&&&&&的股东，对外投资的企业中是否存在与***股份业务相同或类似企业，或存在其他可能认定为同业竞争的情形？A8:【】是；【】否。【】是；【】否。如是，则请详细说明。Q9:&&&&&是否在公司在运营过程中参与实际经营管理？A9：【】是；【】否。如是，则请详细说明。Q10:&&&&&与***股份其他股东之间是否存在关联关系、一致行动协议或类似安排？贵公司是否存在支配***股份其他股东或者被其他股东支配的情形？A10:【】是；【】否。如是，则请详细说明。Q11:您本人、&&&&&、&&&&&的实际控制人、各个股东以及董事、监事、高级管理人员与***股份的其他股东、董事、监事、高级管理人员是否存在关联关系？A11:【】是；【】否。如是，则请详细说明。Q12:&&&&&在报告期内是否与庄重先生和庄小红女士在重大决策方面产生过不一致情形？&&&&&是否存在过联合其他股东反对庄重先生、庄小红女士的意见的情形？A12：【】是；【】否。如是，则请详细说明。Q13：***股份是否为&&&&&提供借款或担保？A13：【】是；【】否。如是，则请详细说明。Q14：&&&&&目前是否存在尚未了结的重大诉讼、仲裁或行政处罚？A14：【】是；【】否。如是，则请详细说明：Q15:XXXX证券股份有限公司、广东XXXX律师事务所、天职国际会计师事务所有限公司是本次上市的中介机构，您本人、&&&&&、&&&&&实际控制人、各个股东以及董事、监事、高级管理人员与上述中介机构及具体经办人之间有无利益关系？A15:【】是；【】否。如是，则请详细说明：Q16:您本人、&&&&&、&&&&&实际控制人、各个股东以及董事、监事、高级管理人员是否与***股份客户的主要负责人是否存在亲属、权益或者代持***股份的股份等权益或者关联关系？A16:是【】；否【】。如是，则请详细说明：Q17:您本人、&&&&&、&&&&&实际控制人、各个股东以及董事、监事、高级管理人员是否与***股份供应商的股东、董监高等主要负责人员是否存在亲属、权益或者代持***股份的股份等权益或者关联关系？A17:是【】；否【】。如是，则请详细说明：Q18：贵公司是否有其他需要说明的问题？A18：【】是；【】否。如是，则请详细说明。特别告知：请您阅读上述笔录，您需对您所述情况的真实性负全部法律责任。如无异议，请您签字。访谈人员（签名）:被访谈人员（签名）:时间：******集团股份有限公司股东情况自查表一、股东基本情况股东名称&&&&&（天津）股权投资基金有限公司注册地成立日期注册号住所法定代表人注册资本实收资本持股数量股持股比例%取得股份的日期年月日取得***股份股份的方式股份公司设立前直接投资入股【】股份公司设立前受让【】股份公司设立时直接投资入股【】股份公司设立后直接投资入股【】股份公司设立后受让【】其他方式间接持股【】入股***股份的资产货币资金【】实物资产【】货币资金加实物资产【】入股资金金额元取得股份价格元/股入股***股份资金来源说明入股***股份资金支付方式①现金缴纳【】②银行转账【】，转账银行凭证编号：投资协议签署日期获悉投资机会的背景说明发行人本身【】保荐机构【】律师所【】会计所【】评估机构【】其他渠道【】&&&&&董事、监事、高级管理人员在***股份任职情况董事：监事：高级管理人员：董事、监事、高级管理人员在***股份任职情况：&&&&&董事、监事、高级管理人员近亲属持股情况是否有董事、监事、高级管理人员近亲属直接或间接持有***股份公司股份，如有，请列出该亲属的姓名及与您的关系。（近亲属包括：父母，子女，配偶，兄弟姐妹，兄弟姐妹的配偶，配偶的兄弟姐妹）【】是【】否&&&&&董事、监事、高级管理人员近亲属任职情况是否有董事、监事、高级管理人员近亲属在***股份公司任职【】是【】否如有，请列出该亲属姓名和所任职务。&&&&&对外投资情况投资企业持股比例&&&&&董事、监事、高级管理人员对外投资情况投资企业持股比例&&&&&董事、监事、高级管理人员在外兼职情况任职单位所任职务信托、代持或一致行动关系&&&&&所持***股份股份是否存在任何方式的信托、代持或一致行动关系【】是【】否如果是，请简述具体情况：投资前和中介机构人员的关系投资前是否认识如下中介机构人员：【】是【】否XXXX证券：天职国际：广东XXXX：如果是，请说明何时与谁认识：关联关系与下述人员或机构是否存在关联关系：【】是【】否1、******集团股份有限公司其他自然人股东、董事、监事、高级管理人员：2、XXXX投资有限公司自然人股东、董事、监事、高级管理人员。3、XXXX股权投资合伙企业（有限合伙）合伙人、执行合伙人代表等主要经营管理人员；4、XXXXX创业投资企业（有限合伙）合伙人、执行合伙人代表等主要经营管理人员；5、XXXX投资合伙企业（有限合伙）合伙人、执行合伙人代表等主要经营管理人员；6、江苏XXXX创业投资中心（有限合伙）合伙人、执行合伙人代表等主要经营管理人员；7、上海XXXX股权投资合伙企业（有限合伙）合伙人、执行合伙人代表等主要经营管理人员；8、福州XXXX创业投资企业（有限合伙）合伙人、执行合伙人代表等主要经营管理人员；9、江西XXXX投资有限公司的董事、监事、高级管理人员；10、昆山XXXX创业投资有限公司的董事、监事、高级管理人员。如果是，存在何种关联关系：承诺、签名本公司承诺：该核查表信息不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对其真实性、准确性、完整性承担全部法律责任。公司盖章法定代表人签名：签署日期：年月日注：上表中&&&&&（天津）股权投资基金有限公司简称“&&&&&”或“公司”******集团股份有限公司简称“***股份”附件一：承诺函敬启者：本公司系******集团股份有限公司（以下简称“***股份”或“公司”）的股东，现持有***股份【】%的股份。【】年【】月，&&&&&（天津）股权投资基金有限公司以【】***股份【】%（共计【】万元出资）的股权，就该次入股***股份所涉及相关事宜，本公司现承诺如下：一、该次入股系本公司在自愿的基础上，经各方平等协商而达成，系各方的真实意思表示；二、该次入股系综合考虑***股份资产规模、盈利前景、发展状况及相关方对公司发展及治理结构的影响等因素，并参照同期市场投资的价格所确定，不存在利益输送的情形；三、本公司及本公司的股东与***股份及其他股东不存在任何关联关系，上述受让过程中完成后，本公司与***股份及其其他股东不存在任何纠纷；目前本公司所持***股份的股份均为本公司所有，不存在任何委托持股或代持股情形；四、本公司确认上述承诺系在本公司完全明白的情况下做出，并保证上述承诺的真实性；如上述承诺不真实，本公司将承担由此引发的一切法律责任。承诺人：&&&&&（天津）股权投资基金有限公司法定代表人：___________________【】年月日附件二：股份锁定承诺函敬启者：本公司作为******集团股份有限公司（以下简称“***股份”或“公司”）的股东，就***股份上市后本公司所持公司股份的锁定问题，现承诺如下：一、自***股份在证券交易所上市交易之日起十二个月内，不转让或者委托他人管理本公司所持***股份股份，也不要求发行人回购本公司所持有的该公司股份。二、本公司将忠实履行承诺，并承担相应的法律责任。如果违反上述承诺，本公司将承担由此引发的一切法律责任。承诺人：&&&&&（天津）股权投资基金有限公司法定代表人：___________________【】年月日附件三：避免关联交易承诺函敬启者：本公司作为******集团股份有限公司（以下简称“***股份”或“公司”）的股东，为避免与***股份发生关联交易情形，现承诺如下：一、本公司及本公司所控制的其他企业将尽量避免、减少与贵公司发生关联交易。如关联交易无法避免，本公司及本公司所控制的其他企业将严格遵守中国证监会和贵公司章程的规定，按照通常的商业准则确定交易价格及其他交易条件，公允进行。二、在本公司及本公司控制的其他公司与***股份存在关联关系期间，本承诺函为有效之承诺。如上述承诺被证明是不真实或未被遵守，本公司将向***股份赔偿一切直接和间接损失，并承担相应的法律责任。承诺人：&&&&&（天津）股权投资基金有限公司法定代表人：___________________【】年月日避免同业竞争承诺函敬启者：本公司作为******集团股份有限公司（以下简称“***股份”或“公司”）的股东，为避免与***股份发生同业竞争情形，现承诺如下：一、截至本承诺函签署之日，本公司及本公司控制的其他公司均未生产、开发任何与***股份及其下属子公司生产的产品构成竞争或可能构成竞争的产品，未直接或间接经营任何与***股份及其下属子公司经营的业务构成竞争或可能构成竞争的业务，也未参与投资任何与***股份及其下属子公司生产的产品或经营的业务构成竞争或可能构成竞争的其他企业。二、自本承诺函签署之日起，本公司及本公司控制的其他公司将不生产、开发任何与***股份及其下属子公司生产的产品构成竞争或可能构成竞争的产品，不直接或间接经营任何与***股份及其下属子公司经营的业务构成竞争或可能构成竞争的业务，也不参与投资任何与***股份及其下