降压药的合理应用

抗高血压药物的合理应用药理系杨俭抗高血压药(antihypertensivedrugs)又称降压药•1978年WHO诊断标准：正常血压140/90mmHg,高血压160/95mmHg•1999年WHO-国际高血压学会诊断标准：高血压140/90mmHg（18.7/12.0kPa)•1998年美国高血压预防、评价和治疗联合委员会第六报告：理想血压：120/80mmHg正常血压：130/85mmHg正常高限：130~139/85~89mmHg高血压：140/90mmHg2005年中国高血压指南血压水平的定义及分类类别收缩压mmHg/舒张压mmHg正常血压＜120和＜80正常高值120~139和（或）80~89高血压≥140和（或）≥90高血压是心血管病中最严重的流行病,也是导致冠心病、脑卒中的重要危险因素.国际流行病学调查表明,仅37％的高血压患者得到了理想治疗.国内高血压普查显示,目前我国约有1.3亿高血压患者,其知晓率小于50％,治疗率为25％,而达到目标血压水平的仅12％。1级高血压（轻度）140~159和（或）90~992级高血压（中度）160~179和（或）100~1093级高血压（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90中国高血压指南血压水平的分级高血压危险分层其他危险因素及病史血压（mmHg）1级（140-159/90-99)2级（160-179/100-1099)1级（≥180/≥110)无其他危险因素1~2个危险因素≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病有并发症低危险中危险中危险中危险高危险高危险高危险极其高危险极其高危险极其高危险极其高危险极其高危险按发病原发90%继发10%肾A狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠等。•高血压的靶器官：血管、心、脑、肾等。•现代抗高血压药的目的应在降低血压的同时可预防或逆转心血管重构，降低并发症的产生，降低死亡率。病因与发病机制病因病机尚未完全阐明，一般认为与以下因素有关：一、精神神经学说二、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活三、摄钠过多四、血管内皮细胞功能异常五、胰岛素抵抗六、遗传学说高血压的治疗一、目标及原则1.总目标：对高血压病患者来说，控制血压是最重要的治疗目标，但降压并不是唯一的目标。治疗高血压旨在最大限度地减少心脑肾等并发症，降低心血管病致死、致残的总危险度，即避免所有与高血压有关的疾病，并延长寿命。20世纪90年代以后高血压的治疗目标：①降低血压水平青、中年高血压患者及糖尿病者降压至理想或正常血压130/85mmHg），老年人至少降压至正常高值（140/90mmHg）；②降低心血管病发病率及死亡率；③预防动脉硬化；④控制其他血管危险因素，如血脂、血糖、血液凝固机制等；⑤避免血压向更严重水平发展；⑥逆转靶器官的损伤，如逆转心肌肥厚；⑦减少副作用及提高生活质量；⑧个体化给药方案；⑨降低弊/利比例；⑩在社区内高血压获得良好控制。2.治疗原则1）所有病人改变生活方式。2）高危及极高危病人必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床症状进行药物治疗。3）中危病人先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。4）低危病人观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。二、非药物治疗非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险。1）减重BMI（kg/M2）18~24；腰围：男＜90cm，女＜85cm2）采用合理膳食注意补充钾和钙：绿叶菜，鲜奶，豆类制品等3）增加体力活动每周3-5次，每次持续20-60分钟即可，4）减轻精神压力保持平衡心理保持乐观心态，提高应激能力干预患者的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病、肥胖等）1）减重BMI（kg/M2）18~24；腰围：男＜90cm，女＜85cm1）减重4）减轻精神压力保持平衡心理保持乐观心态，提高应激能力三、药物治疗（一）药物治疗原则无论应用何种治疗方案，选择何种药物，治疗高血压的共同指标为降低血压，并有效地降低心血管并发症的发生率和病死率，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。1.采用最小的有效剂量以获得最佳的疗效而使不良反应减至最小。2.平稳降压，以防止靶器官损害。最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。3.药物联合治疗，以增加降压效果增大而不增加或降低不良反应。理想的抗高血压药的要求•高效、长效、高选择性、多器官保护作用、不良反应少，可延长生命、提高生活质量。•基因基治疗是治疗高血压的新途径，如转录调节药通过阻抑血管紧张素Ⅱ基因的表达而发挥抗高血压作用（二）常用降压药物抗高血压药的分类•根据药物在血压调节系统中的主要影响及作用部位分为•一.利尿药氢氯噻嗪•二.β受体阻断药普萘洛尔、美托洛尔•三.钙拮抗药硝苯地平•四.抑制RAAS药物1.血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）卡托普利2.血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻断药氯沙坦3.肾素抑制药雷米克林•五.交感神经抑制药1.中枢性降压药可乐定2.神经节阻断药美加明3.抗去甲肾上腺素神经末梢药利舍平、胍乙啶4.肾上腺素受体阻断药（1）α受体阻断药酚妥拉明（2）α1受体阻断药哌唑嗪（3）αβ受体阻断药拉贝洛尔抗高血压药的分类抗高血压药的分类•六.血管扩张药1.直接扩张血管肼屈嗪、硝普钠2.钾通道开放药二氮嗪、米诺地尔3.其他扩血管药吲哒帕胺、酮色林前四类为WHO推荐的抗高血压的一线药。利尿药1.降压机制早期：排钠利尿血容量BP后期：扩血管胞内Ca2+诱导A壁产生PGI2、BK等[Na+]肾素分泌可与β受体阻断药合用2.临床应用一般选用中效利尿药，单独可用于轻度高血压，高效利尿药仅用于高血压危象和伴肾衰的患者。利尿药3.缺点（1）电解质紊乱（2）血糖升高糖尿病患者禁用（3）脂质代谢紊乱CHGLDL（4）肾素活性血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)卡托普利(captopril)第一代含巯基依那普利(enalapril)第二代羧基雷米普利(ramipril)赖诺普利(lysinopril)第三代磷酰基培哚普利(perindopril)贝那普利(benazapril)药理作用及机制1.抑制循环中的RAAS，使ATⅡ产生减少ATⅡ血管舒张醛固酮分泌BPNA2.抑制局部组织RAAS，预防心血管的重构在血管、心、脑、肾等组织存在独立的RAAS，以自分泌或旁分泌方式，对心血管功能和结构起调节作用。3.减少缓激肽（bradykinin,BK)的降解，促进NO和PG的合成，产生舒张血管效应。血管紧张素原缓激肽ACEI肾素肾素抑制药血管紧张素ⅠACE糜蛋白酶内肽酶降解产物血管紧张素Ⅱ血管紧张素(1-7)血管收缩AT1受体阻断药AT1促交感神经释放NA促醛固酮分泌细胞增殖临床应用优点：•适用各型高血压，降压不伴反射性心率增快。•长期应用不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，可降低糖尿病、肾病者肾小球损害。•可预防和逆转心血管重构，保护心血管。•改善高血压患者的生活质量，降低死亡率。不良反应•低血压•咳嗽•高血钾AT1受体阻断药血管紧张素Ⅱ受体AT1存在血管平滑肌、心脑AT2位于神经系统AT1受体阻断药在受体水平抑制RAAS。与ACEI相比1.选择性强，不影响缓激肽系统；2.对ATⅡ拮抗更完全，因产生ATⅡ除ACE途径外，还有糜蛋白酶途径。β受体阻断药优点：•对各型、各期高血压均可使用，尤其是伴冠心病、心律失常、心绞痛、高肾素者；•降压缓和、持久，不易产生耐受性；•不易引起体位性低血压；•可预防和逆转心血管重构。β受体阻断药降压机制（-）心脏β1受体心率心缩力心输出量（-）肾脏β1受体肾素分泌RAAS（-）中枢β受体外周交感张力（-）突触前膜β受体正反馈缺点•可引起脂质代谢紊乱CHGHDL•糖耐量钙拮抗药机制：（-）心脏BP（-）血管优点：•不易产生体位性低血压，不易产生耐受性；•降压时不减少肾血流量；•不影响血压的昼夜节律性；•可预防和延缓心血管重构；•不引起脂质和糖代谢异常。中枢性抗高血压药可乐定(clonidine)降压作用机制：A.（+）延髓腹外侧喙部的Ⅰ1咪唑啉受体外周交感张力BPB.刺激内源性内啡肽释放,外周交感张力，血管扩张BPC.（+）α2中枢受体外周交感张力，D.（+）突触前膜α2受体负反馈其他作用•镇静内啡肽•抑制胃肠分泌和运动适用于兼有溃疡的高血压患者。临床应用•中度高血压，尤其伴溃疡者•戒毒，可消除戒断症状。不良反应•嗜睡、便秘等•停药反应（反跳）交感张力心悸BPα2-R下调负反馈NA释放增加，可用酚妥拉明对抗。神经节阻断药•美加明作用广泛，副作用多抗去甲肾上腺素神经末梢药•利舍平（reserpine）抑制囊泡摄取NA、多巴，影响递质的合成、摄取等，最终导致递质耗竭。作用缓而持久。不良反应易致溃疡肾上腺素受体阻断药α1受体阻断药——哌唑嗪(prazosin)降压中等偏强，不加快心率，由于选择性阻断α1受体，扩张A、V，与酚妥拉明不同对受体几无影响。优点：降低血脂CHGLDLHDL不良反应•首剂现象首次给药，表现晕厥、心悸等体位性低血压，可首剂减半用0.5mg，卧位或睡前•多沙唑嗪(doxazosin)首剂现象发生较少。•特拉唑嗪(terazosin)扩血管药•直接扩血管药松弛平滑肌BP由于不抑制交感神经，易产生耐受性机制:BP激活交感激活RAAS肼屈嗪(hydralazine)降压作用•扩张小ABP•反射性交感（+）诱发心衰、心绞痛用药注意：•心悸，严重可诱发心衰、心绞痛•大剂量使用可引起药物性SLE硝普钠(sodiumnitroprusside)•属硝基扩血管药Na2Fe(CN)5NO2H2O降压作用•扩张小A、小V降低心脏前后负荷，改善心功能•机制：硝普钠与血管内皮细胞接触，可释放NO，激活平滑肌GC，使cGMP增加，平滑肌舒张•降压迅速、强大，临床常用于高血压危象、急性心衰。硝普钠(sodiumnitroprusside)用药注意•不能口服，需静脉滴注•以滴速维持血压，•本品遇光分解，滴注容器用避光纸包裹，用时临时配制•扩血管作用强体位性低血压钾通道开放药(possiumchannelopeners)•尼可地尔(nicorandil)•色满卡林(cromakalim)•二氮嗪(diazoxide)起效快。抑制胰岛β细胞•米诺地尔(minoxidil)降压机制：可促进血管平滑肌ATP敏感性K+通道开放，膜超极化，使膜上电压依赖性Ca2+通道难以被激活。导致胞内Ca2+浓度减少，血管舒张。其他扩血管药•吲哒帕胺（indamide）降压机制：排Na+利尿直接舒张血管PGI2、EDRF•适用于轻、中度高血压，伴水肿更佳。酮色林（ketanserin）•可选择性阻断5-HT受体，使血管扩张。（三）抗高血压药物的合理应用•有效治疗与终身治疗抗高血压治疗的目标血压是138／83mmHg。但是，全国只有3％左右的高血压病人血压得到良好的控制。因此，必须加强宣传工作，纠正“尽量不用药”的错误倾向，抛弃那些无效的“治疗”。•保护靶器官考虑使用可逆转或阻止靶器官损伤的药物（WHO推荐四/五类药物）•平稳降压血压在24h内存在自发性波动，这种自发性波动被称为血压波动性（bloodpressurevariability，BPV）。•个体化治疗•联合用药抗高血压药物治疗策略•药物治疗以小剂量开始，以减少药物不良反应•必要、合理的药物联合，以达到最大降压效果•尽可能选用长效降压药，以提高治疗依从性和减轻血压波动•通过采用动态血压监测，选择合适药物，达到有效、平稳降压抗高血压药物的联合应用原则1.根据高血压程度选药•一联：利尿药•二联：利尿药+ACEI/钙拮抗药•三联：以上+米诺地尔等血管扩张药•高血压危象或高血压脑病：硝普钠/二氮嗪/硝酸甘油等静脉滴注抗高血压药物的应用原则2.根据并发症选药合并严重CHF，宜用氢氯噻嗪、ACEI等；不宜用β受体阻断药。合并窦性心动过速，年龄低于5