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1脂肪乳的临床应用2肠外营养的应用胃肠道结构或功能障碍1,2进食或肠内营养的禁忌进食或肠内营养的供能不足31.GouletO,etal.In:TinkerJ,ZapolW,eds.CareintheCriticallyIllPatient.Berlin:Springer-Verlag;1992:1415-1436.2.MessingB,etal.Gastroenterology.1995;108(4):1005-1010.3.KreymannKG,etal.ClinNutr.2006;25(2):210-223.3肠外营养的目标维持或提高营养状况提供平衡的碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素等营养素促进正氮平衡和正常血糖促进康复减少潜在的不良反应–氧化应激–炎症或免疫抑制–器官功能的异常（肝）4为什么要用脂肪乳?满足一些病人高热量供给的需要–脂肪能量密度高(9kcal/g)避免高血糖和碳水化合物一起，促进氮平衡、保护组织提供必需脂肪酸运送脂溶性维生素5脂肪酸是脂肪乳中主要的物质，其以甘油三脂的形式存在脂溶性维生素以及其他脂溶性的物质和甘油三脂一起构成脂肪乳微粒的核心这些直径0.2-0.5μm的脂肪乳微粒结构和乳糜微粒相似加入乳化剂（如，卵磷脂）使其变成水溶性溶液，同时保证脂肪乳微粒的稳定性脂肪乳剂特点1.WaitzbergDL,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2006;30(4):351-367.6脂肪酸分类脂肪酸通常按照三个方面进行分类:–碳链长度–饱和程度：双键数量–Omega(w)分类:第一个双键所在的位置不同类别的脂肪酸营养学价值和生物活性差别很大脂肪酸的生物学活性都是剂量相关的7脂肪酸分类：碳链长度1,2长链脂肪酸–≥14carbonslong中链脂肪酸–6to12carbonslong短链脂肪酸–2to4carbonslong–不用在PN1.WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.2.WaitzbergDL,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2006;30(4):351-367.8长链脂肪酸大豆油、橄榄油和鱼油中的主要脂肪酸1,2好的能量来源2提供必需脂肪酸1,2–亚油酸–α-亚麻酸对细胞膜的结构和功能起着重要作用1,3不同来源的长链脂肪酸在生物活性和物理性质方面有着很多不同1-31.WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.2.WaitzbergDL,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2006;30(4):351-367.3.CalderPC,etal.BiochemJ.1994;300(pt2):509-518.9中链脂肪酸椰子油中的主要脂肪酸1（主要为辛酸和癸酸）主要作为能量来源;快速有效的氧化,提供大量能量,但是不能整合进细胞膜1肠外营养时不会在脂肪组织和肝组织中累积1不需要肉毒碱进入线粒体代谢1代谢中大量生成酮体，糖尿病或有酮症以及酸中毒风险的病人不应使用1必须和长链脂肪酸一起使用，避免必需脂肪酸的缺乏、酸中毒和神经毒性反应2有证据显示中链脂肪酸可能有促炎作用3,41.UlrichH,etal.Nutrition.1996;12(4):231-238.2.ChambrierC,etal.Nutrition.1999;15(4):274-277.3.LeeJY,etal.JBiolChem.2001;276(20):16683-16689.4.SuganamiT,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2007;27(1):84-91.10脂肪酸分类：饱和度饱和脂肪酸(SFAs):无双键单不饱和脂肪酸(MUFAs):1个双键多不饱和脂肪酸(PUFAs):≥2个双键WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.111.WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.2.HuFB,etal.JAmCollNutr.2001;20(1):5-193.ZalogaGP,etal.ClinNutrSuppl.2008;3(suppl1):219[abstractLB029].4.StaigerK,etal.Diabetes.2006;55(11):3121-3126.5.Kris-EthertonPM.JNutr.1999;129(12):2280-2284.SFAs饱和脂肪酸PUFAs多不饱和脂肪酸MUFAs单不饱和脂肪酸6.WorldHealthOrganization.Diet,NutritionandthePreventionofChronicDisease.2002.WHOTechnicalReportSeries916.7.CalderPC.BrazJMedBiolRes.2003;36(4):433-446.8.EritslandJ.AmJClinNutr.2000;71(suppl1):197S-201S.9.Ruiz-GutiérrezV,etal.JNutrBiochem.1997;8:689-695.10.López-MirandaJ,etal.NutrRev.2006;64(suppl1):S2-S12.脂肪酸分类：饱和度•椰子油中的主要脂肪酸1•增加心血管疾病的风险2•急性不良反应，包括内皮细胞毒性,细胞凋亡和炎症3,4•应该在膳食中限制摄入5,6•大豆油(亚油酸)和鱼油(EPA,DHA)中的主要脂肪酸1•含必需脂肪酸1•有利于维持细胞膜的结构和功能7•脂质过氧化的主要脂肪酸8•应该在膳食中限制摄入5,6•橄榄油(油酸)中的主要脂肪酸1•减少心血管疾病风险9,10•应该成为膳食中的主要脂肪酸5,6•需要必需脂肪酸的补充112脂肪酸分类:Omega命名w-3:w-6:w-9:w命名指得是碳链上第一个双键的位置a-Linolenicacid:w-3WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.Oleicacid:w-9wendLinoleicacid:w-6wendwend131.WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.2.CalderPC.BrazJMedBiolRes.2003;36(4):433-446.3.HayashiN,etal.JPENJParenterEnteralNutr.1998;22(6):363-367.4.WaitzbergDL,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2006;30(4):351-367.5.GrimmH,etal.JPENJParenterEnteralNutr.1994;18(5):417-421.w-3w-6w-96.EritslandJ.AmJClinNutr.2000;71(suppl1):197S-201S.7.FurukawaK,etal.Nutrition.2002;18(3):235-240.8.BattistellaFD,etal.JTrauma.1997;43(1):52-58.9.GranatoD,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2000;24(2):113-118.10.BuenestadoA,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2006;30(4):286-296.11.Cury-BoaventuraMF,etal.LifeSci.2006;78(13):1448-1456.脂肪酸分类:Omega命名•鱼油中的主要多不饱和脂肪酸(EPAandDHA)1•剂量相关的抗炎作用2,3和细胞免疫增强作用4,5•脂质过氧化的目标(多个双键)6•大豆油中的主要多不饱和脂肪酸(亚油酸)1•促发炎症反应4,7和抑制免疫4,7,8•脂质过氧化的目标(多个双键)6•橄榄油中的主要单不饱和脂肪酸(油酸)1•支持正常的宿主固有免疫和炎症反应9-11•较低脂质过氧化风险(单个双键)614问题110%、20%、30%不同浓度的脂肪乳剂在疗效和安全性方面是否有区别？15脂肪乳的发展16对脂肪酸生物活性的认识原来现在脂肪酸必需脂肪酸能量脂肪酸必需脂肪酸能量膜磷脂脂质过氧化基因表达细胞信号传导甘油三脂合成脂肪酸具备生物学活性！！17肠外营养脂肪乳:超越大豆油很多研究发现大豆油脂肪乳和很多负面的生物活性和临床反应相关–氧化应激和脂质过氧化风险–损伤免疫系统–促炎反应新的市售脂肪乳加进了一些具有正性或者中性生物学活性的油类。WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.18脂肪乳的发展第一代大豆油为基质第二代减少大豆油第三代加入具生物活性的油类•大豆油为基质•红花油为基质•中长链脂肪乳•结构性中长链脂肪乳•鱼油•橄榄油……随着脂肪乳的发展，大豆油的含量在减少，同时添加具有生物活性的脂肪酸19脂肪乳临床使用实践20脂肪乳稳定性：影响因素脂肪酸成分乳化剂温度pH光照阳离子浓度(Fe3+,Ca2+,Mg2+)输注时间–不要超过12hr脂肪乳加进全合一溶液中的时间DriscollDF.NutrClinPract.2006;21(4):381-386.*CDC,CentersforDiseaseControlandPrevention;USP,UnitedStatesPharmacopeia.21脂肪乳的监测临床和实验室监测指标包括:临床指标热量和蛋白质需求的改变是否感染维生素和微量元素是否缺乏（短期使用PN病人）实验室指标肝功能血甘油三脂水平血糖水平水电解质平衡维生素和微量元素是否缺乏(长期使用PN病人)代谢紊乱22脂肪乳的用法脂肪应该提供1,2–15%~30%的总热量–30%~50%的非蛋白热量通常脂肪乳使用的最大量不应超过2.5g/kg/d（成人）或者3g/kg/d（儿童）1.WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.2.WaitzbergDL,etal.JPENJParenterEnterNutr.2006;30(4):351-367.3.FuhrmanMP.Complicationmanagementinparenteralnutrition.In:MatareseLE,GottschlichMM.ContemporaryNutritionSupportPractice.St.Louis,MO:Saunders;2003:242-262.23总结口服或者肠内营养不能提供足够能量时，需要肠外营养(PN)脂肪乳是必需的能量来源，不仅能提供必需脂肪酸，也能运送脂溶性维生素。脂肪酸的成分以及其所起的生物学（临床）作用有着很大的差异选择恰当的脂肪乳会减轻损伤，改善临床结局24