泌尿系统损伤病人的护理

汾阳医院第三十六章泌尿系统损伤病人的护理泌尿系损伤•泌尿系统上尿路（肾、输尿管）下尿路（膀胱、尿道）发生损伤的部位多见于男性尿道。损伤原因外伤（有合并伤注意有无泌尿系统损伤，有泌尿系统损伤也要注意有无合并伤）•泌尿系损伤病理表现出血和尿外渗大约占全部急症损伤患者的10%。主要内容肾损伤膀胱损伤尿道损伤最多见病因病理临床表现处理肾损伤（injuryofkidney）肾损伤•病因分类、•开放伤：–战时火器贯通伤或刀刃伤–平时锐器伤，多合并有胸腹脏器损伤；•闭合伤：–直接暴力和间接暴力。直接暴力：–腰腹部受撞击或挤压–多见于交通事故，土坡倒塌或高处坠落。间接暴力：–高处跌落，足部或臀部着地–急剧刹车减速性损伤，可引起肾蒂的撕裂或肾盂输尿管交界处破裂病理与分类肾挫伤肾部分裂伤肾全层裂伤肾蒂裂伤病理类型Sargent（1950）病理与分类病理类型肾挫伤Ⅰ类伤肾部分裂伤（Ⅱ类伤）肾全层裂伤/肾碎裂伤（Ⅲ类伤）肾蒂伤（Ⅳ类伤）比例占所有肾损伤85%左右占10%左右少见特点损伤局限于部分肾实质，形成肾淤斑和包膜下血肿，肾包膜完整肾实质部分损伤伴有肾包膜破裂，肾周血肿形成，皮质裂伤1cm肾实质深度裂伤，肾损伤外及肾包膜、内达肾盂肾盏粘膜皮质裂伤1cm肾动、静脉部分或全部撕裂主要症状镜下血尿/肉眼血尿，腹膜刺激征裂口通向肾包膜，肾周血肿，通向肾盂：明显肉眼血尿，无尿外渗常引起严重的肾周血肿、尿外渗、血尿常引起严重的大出血、休克，死亡率高预后及处理症状较轻,可自愈,一般不手术，保守治疗病人往往有休克，部分需急诊手术治疗死亡率高临床表现1.休克：严重肾裂伤、肾蒂损伤、合并伤2.血尿：最常见症状（80%~90%），与损伤程度不一致伤后活动过早或并发感染可出现继发血尿。3.疼痛及肌紧张：血块阻塞输尿管可肾绞痛。外渗血尿引起腹膜刺激征。4.腰腹部肿胀：尿外渗及出血5.发热：损伤8小时，多为低热，若继发感染，出现高热、寒战，并伴有全身中毒症状；严重者可并发感染性休克肾损伤的诊断诊断目的：明确有无肾损伤判断肾损伤程度了解对侧肾脏情况明确有无合并伤估计全身的伤情对任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤者，有无血尿、疼痛都应注意肾损伤可能。应尽早行各项辅助检查，以免贻误诊断。诊断辅助检查实验室检查：血、尿RT、尿常规可见多量红细胞血常规检查时，血红蛋白与血细胞比容持续降低，提示有活动性出血；周围血白细胞增多，则提示有感染影像学检查：B超：肾损伤部位、程度、有无包膜下及肾周血肿，其它器官损伤及对侧肾情况CT：清晰显示肾皮质裂伤，尿外渗和血肿范围首选处理原则抢救生命，尽量保留肾1.紧急处理大出血、休克病人迅速予以抢救，观察生命体征，尿量，尿色，予以补液、输血，做好手术探查准备2.非手术治疗用于肾挫伤、轻微肾裂伤及无其他器官合并损伤的病人（1）密切观察：密切观察T、P、R、Bp、尿液颜色、深浅变化、腰腹部包块有无增大、定期测Hb、血细胞压积（2)卧床休息：绝对卧床休息2---4周，肾挫裂伤4---6周才趋于愈合，恢复后2---3月不宜参加重体力劳动（3）药物治疗：------止血,止痛酚磺乙胺------补充血容量补液，输血------抗感染预防和治疗感染处理原则3手术治疗（1）开放性肾损伤：清创、缝合、引流、手术、探查（2）闭合性肾损伤：保守治疗期间出现以下情况，需手术治疗a.经积极抗休克后生命体征无改善，提示内出血b.血尿逐渐加重，Hb和血细胞比容持续下降c.腰腹部肿块明显增大·d.有腹腔脏器损伤可能尽量保留肾组织，若修复困难，在检查明确对侧肾功能正常情况下，可切除患肾临床病案17岁男性车祸外伤致血尿,腹痛,全身多处皮肤损伤5小时入院。5小时前车祸外伤致腹痛,不能自行站立,排尿呈红色当时神志清楚,无恶心,呕吐。由救护车送到急诊室。该病人的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序A.询问病史（如何询问？）B.体格检查（如何检查？）C.腹部B超D.血常规E.小便常规F.输液、输血G.CT检查H.建立静脉通道I.让病人排尿J.监测生命体征K.保留导尿该病人的急诊诊治措施、流程A.检查生命体征,心电监护B.建立静脉通道,补液,输血C.询问病史（致伤方式）D.体格检查（受伤部位）E.试行保留导尿F.血常规、小便常规G.腹部B超H.CT检查膀胱损伤（injuryofbladder）•膀胱壁在受到外力作用时发生膀胱浆膜层，肌层，粘膜层的破裂，引起膀胱完整性破坏、血尿外渗。解剖位置•一膀胱空虚时位于骨盆深处，受到周围筋膜、肌肉、骨盆及其他软组织保护，除贯通伤或骨盆骨折外，很少为外界暴力所损伤。膀胱充盈时壁紧张而薄，高出耻骨联合伸展至下腹部，易遭受损伤二病因、病理分类：开放性损伤闭合性损伤膀胱损伤根据与体表相通：膀胱损伤挫伤：膀胱壁未穿破膀胱破裂根据膀胱损伤程腹膜外型膀胱破裂腹膜内型膀胱破裂混合型膀胱破裂仅伤及膀胱黏膜或肌层，无尿外渗可出现血尿膀胱破裂的临床类型和表现：膀胱破裂：有尿外渗。腹膜外破裂：骨盆骨折。腹膜完整。尿外渗膀胱周围。盆腔炎或脓肿。腹膜内破裂：膀胱充盈，直接暴力，尿入腹腔，引起腹膜炎。腹膜内外联合伤：三临床表现腹痛：腹膜外破裂时，下腹部疼痛；腹膜内膀胱破裂时,引起急性腹炎并发症休克：多合并骨盆骨折，变现为脸色苍白、皮肤湿冷和血压下降尿瘘:开放性损伤时,体表漏尿,闭合性损伤,尿外渗继发感染后可破溃形成尿瘘，尿失禁血尿和排尿困难:轻度挫伤者可仅有少量血尿,全层破裂时,不能排尿，排尿困难损伤程度挫伤腹膜外型膀胱破裂腹膜内型膀胱破原因撞击挤压骨盆骨折膀胱充盈，直接暴力病理改变膀胱壁未穿破仅伤及膀胱黏膜或肌层膀胱壁破裂但腹膜完整膀胱壁破裂伴腹膜破裂，与腹腔相通尿外渗尿外渗盆腔内及膀胱周围尿外渗入腹腔临床表现轻微腹痛下腹部疼痛排尿困难急性腹膜炎不能排尿体征无尿外渗可出现血尿压痛及肌紧张,直肠指检有触痛及饱满感“腹水”移动性浊音⒈根据病史及体征，诊断膀胱破裂不难。⒉注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入盐水200-300ml出量=入量：表示无膀胱破裂出量＜入量：表示膀胱破裂出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜内型四膀胱损伤的诊断：⒊膀胱造影：–是诊断膀胱破裂最可靠的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入300ml造影剂充盈时摄片一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况，并可得到破裂部位，国外广泛采用。–4.腹部X线：可发现骨盆骨折或其他骨折五、膀胱损伤的治疗：立足于诊断：膀胱损伤的严重程度开放伤闭合伤挫伤膀胱破裂腹膜内腹膜外型出血尿外渗治疗原则：修复组织连续性制止活动性出血恢复通畅引流充分引流局部血肿和外渗尿液控制局部炎症和感染处理原则紧急处理：抗休克、抗感染非手术治疗：适于膀胱轻度损伤者，持续引流，留置尿管7～10天手术治疗：严重膀胱破裂伴有出血、尿外渗，病情严重者，应尽早施行手术并发症的处理：盆腔血肿应尽量避免切开，以免引发再次大出血，可填塞、栓塞术尿道损伤（urethralinjury）阴茎体部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道多见于男性男性尿道以尿生殖膈为界。分前（球部和阴茎体部）后（前列腺部和膜部）尿道前尿道损伤多发生在球部，而后尿道多发生在膜部早期处理不当，会产生尿道狭窄、尿瘘等并发症尿道损伤前后尿道损伤的比较致伤方式和受伤部位后尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道骑跨伤、球部损伤病理按尿道损伤程度分类尿道挫伤内层损伤，仅有水肿，出血，可自愈。尿道裂伤尿道壁部分断裂，引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后可引起瘢痕性尿道狭窄尿道断裂尿道完全离断，可发生尿潴留分期按恢复过程损伤期（3天内）炎症期（3天-3周）狭窄期（3周-3月）病理分类：前尿道---球部尿道损伤尿外渗的范围会阴、阴茎、阴囊、下腹壁（肿胀）后尿道损伤尿外渗的范围：耻骨后间隙和膀胱周围（致前列腺向后上方移位，检查时有浮球感）临床表现症状与体征疼痛：前尿道损伤表现为排尿痛，后尿道损伤表现为下腹痛尿道出血：前尿道损伤--尿道口滴血。排尿困难：因局部水肿或疼痛性括约肌痉挛所致。尿道断裂时可发生尿潴留并发症休克：骨盆骨折所致后尿道损伤，常可引起失血性休克尿外渗及血肿：球部尿道损伤后，尿液外渗致会阴、阴茎、阴囊部出现肿胀及血肿。膜部尿道损伤时，尿液外渗至膀胱周围诊断•病史和体检：前尿道损伤大多有会阴部骑跨伤史；骨盆挤压伤病人出现尿潴留应考虑后尿道损伤•导尿试验：无菌操作下轻缓插入导尿管，顺利进入说明尿道连续性完整•X线检查：骨盆前后位片显示骨盆骨折•尿道造影：显示尿道损伤部位及程度鉴别诊断插管尿液尿潴留后尿道损伤困难先血液后尿液有膀胱损伤顺利血尿无治疗•治疗原则–纠正休克–引流尿液–恢复尿道连续性–引流尿外渗–预防感染和尿道狭窄。尿道伤治疗•球部尿道伤：–挫伤或部分断裂：•抗感染•留置尿管或膀胱造瘘•尿外渗多处切开引流。–完全断裂：膀胱造瘘+尿道断端吻合•膜部尿道伤：–膀胱造瘘+尿道会师处理原则•非手术治疗1尿潴留者可行耻骨上膀胱穿刺，吸出膀胱内尿液2对症处理：尿道轻度裂伤者尿道连续性存在而排尿不困难者，无需特殊处理。尿道损伤排尿困难或不能排尿者，留置尿管引流1---2周•手术治疗1.前尿道裂伤导尿失败或尿道断裂：立即行经会阴尿道修补或断-端吻合术，并留置导尿管2～3周2.尿道裂伤严重，可做膀胱造楼术，3月后再修补尿道。3.后尿道损伤：经抗休克治疗后，作耻骨上高位膀胱造瘘术,排出膀胱内尿液。4.尿道会师复位术,早期恢复尿道的连续性•并发症处理：尿道狭窄者需定期扩张尿道尿道会师术后尿道损伤尿道会师术后尿道损伤尿道会师术尿道扩张术前尿道损伤后尿道损伤病因骑跨伤骨盆骨折部位球部、阴茎体部膜部、前列腺部临床表现排尿疼痛下腹疼痛尿道外口滴血血尿无尿道外口流血排尿困难排尿困难尿潴留尿外渗（会阴阴茎阴囊）尿外渗（耻骨后间隙、膀胱后局部血肿休克、血肿诊断导尿、膀胱造影导尿、膀胱造影、直肠指检治疗导尿管引流导尿失败立即尿道修补病情严重行耻骨上膀胱造瘘定期扩尿道抗休克耻骨上膀胱造瘘3个月后尿道修补定期扩尿道预后尿道位置浅，损伤范围小，体征严重，易于处理，预后较好。损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差护理术前评估1.询问一般情况，受伤的原因、时间、地点、部位，受伤至就诊期间的病情变化及就诊前采取的急救措施2.检查、观察1）局部：皮肤裂伤，腰腹部包块、疼痛，腹膜炎体征2）全身：T,P,R,Bp，尿量、尿色变化·有无休克征象3）辅助检查·：血、尿常规，B超检查CT结果术后评估1.恢复情况：伤口，引流管2.肾功能恢复情况，尿量有无出血、感染等并发症心理情况家属对病人伤情与治疗的了解程度是否配合，对治疗费用的承受能力•0常见护理诊断/问题恐惧与焦虑与外伤打击、害怕手术和担心预后有关组织灌流量改变与创伤、骨盆骨折引起的大出血有关排尿困难与尿道损伤引起的局部水肿或尿道括约肌痉挛、尿道狭窄有关潜在并发症感染护理措施（一）非手术治疗的护理/术前护理1.心理护理减轻焦虑恐惧；加强宣教与沟通，取得配合。2.休息：绝对卧床休息2-4周，通常肾挫伤损伤后4-6周才趋于愈合过早活动可再度出血，一般CT复查愈合方可离床活动。3.病情观察（1）密切监测病人神志、生命体征；（2）观察尿液的量、色，逐渐加重出血加重；（3）观察腹部肿块大小变化、疼痛部位及程度（4）动态监测血、尿常规判断出血情况；（5）观察体温、白细胞计数判断有无感染。4.维持体液平衡、保证组织有效灌流量：（1）立即建立2条静脉通路，遵医嘱及时输液，必要时输血，（2）准确记录尿量。（3）迅速止血（骨盆骨折复位）。（4）骨盆骨折者须卧硬板床，勿随意搬动，以免加重损伤护理措施•5.感染的预防与护理：–（1）保持伤口的清洁、干燥，敷料浸湿时应及时更换–（2）尿道损伤病人嘱病人勿用力排尿,以免加重尿外渗–（2）尿管护理：一般尿管留置7～10天后拔除。–（3）遵医嘱应用抗生素，鼓励病人多饮水，–（4）早期发现感染征象，如T升高，伴WBC及中性粒细胞升高，尿Rt有白细胞及引流管液或切口渗出物为脓性时提示感染