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病例分析周洪泉，男，出生于1927年1月4日，身份证23083019270104xx11，退休前是宝泉岭农场粮食科工人，老伴健在。2012年1月确诊为原发性高血压，2013年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片Ⅱ每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片每日2次，每次500mg；2013年7月4日在宝泉岭社区卫生服务中心建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。2013年10月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。在转诊单上签字以留佐证。嘱其卧床休息，调整心态；次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。居民健康档案封面编号□2□3□0□4□2□1□5□0□6□4□0□2□2□3□8□4□9居民健康档案姓名：周洪泉现住址：黑龙江省萝北县宝泉岭农垦社区A区宝泉庄园12号楼303室户籍地址：黑龙江省萝北县宝泉岭农垦社区c区第8作业站联系电话：378xx37乡镇（街道）名称：宝泉岭岭北社区村（居）委会名称：如现住址为作业站，农场处填写：宝泉岭，此处为第8作业站建档单位：宝泉岭社区卫生服务中心建档人：李湘波责任医生：许玉刚建档日期：2013年07月04日填表说明：1、居民健康档案封面：居民健康档案封面的居民个人信息内容与居民个人信息表内容一致，封面上必须填写完整的17位居民健康档案编码。知识链接：17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。而填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。第一段为6位数字，表示县及县级以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-2007）;第二段为3位数字，表示乡镇（街道）级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编码；第三段为3位数字，表示村（居）民委委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。2、姓名：按照身份证或户口薄真实、准确填写。3、现住址：按照实际居住地址填写。4、户籍地址：按照身份证或户口薄真实、准确、一致填写。5、联系电话：居民本人或最亲近人的联系电话（手机）号码，此处不能为空。6、乡镇（街道）名称：根据承担基本公共卫生服务范围填写。如：农场承担本农场基本公共卫生服务工作，按照：xxx农场xx社区填写。例如：名山农场安静社区；如农场承担局场直地区基本公共卫生服务工作，按照xxxxx社区填写（无农场字样）：例如：宝泉岭岭北社区；具体根据本地乡镇（街道）、村（居）委会逐级填写。7、村（居）委会名称：根据承担基本公共卫生服务范围填写。具体根据本地乡镇（街道）、村（居）委会逐级填写。8、建档单位：同社区卫生服务机构名称。如：宝泉岭社区卫生服务中心9、建档日期：xxxx年xx月xx日个人基本信息表姓名：周洪泉编号□4□0□2--□2□3□8□4□9性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□1出生日期□1□9□2□7□0□1□0□4身份证号23083019270104xx11工作单位宝泉岭农场粮食科本人电话378xx37联系人姓名周春华联系人电话137667xx320常住类型1户籍2非户籍□1民族1汉族2少数民族□1血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□2/□3文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□5职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□3婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□2医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□1药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□1暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□1既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□2确诊时间2012年01月/□3确诊时间2013年01月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1腹股沟斜疝修补术时间19590101/名称2时间□2外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□1输血1无2有：原因1时间/原因2时间□1家族史父亲□/□/□/□/□/□2母亲□/□/□/□/□/□2兄弟姐妹□/□/□/□/□/□1子女□/□/□/□/□/□11无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□1残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□1生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5、联系电话：指本人联系电话，准确填写，没有填无。6．联系人姓名：不能为空，填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。7.联系人电话：不能为空，填写与建档对象关系紧密的亲友电话。8、常住类型：分户籍与非户籍。加强流动人口的管理，是当前重点工作之一。9．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。10．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。11．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。儿童选择：不详。12.职业：儿童选择：不便分类的其他人员。13.医疗费用支付方式：按相应医疗支付方式填写，可以多选。14．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。15．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。16．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。17.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。（农垦系统介于城乡之间的特殊性，现住址楼房不填，平房填）。健康体检表姓名：周洪泉编号□4□0□2□2□3□8□4□9体检日期2013年07月04日责任医生许玉刚内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□1一般状况体温36.5℃脉率60次/分钟呼吸频率16次/分钟血压左侧140/78mmHg右侧146/80mmHg身高165cm体重75.0kg腰围85.0cm体质指数（BMI）27.5Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□1老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）附表略□1老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分17□2附表略老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分23□2附表略错误!生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□2每次锻炼时间30分钟坚持锻炼时间5年锻炼方式散步饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□4/□1吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□2日吸烟量平均10支开始吸烟年龄18岁戒烟年龄52岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□4日饮酒量平均0.1两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□1开始饮酒年龄86岁近一年内是否曾醉酒1是2否□2饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他药酒□/□/□/□5职业病危害因素接触史1√无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□1□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□1齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□4□1视力左眼4.7右眼4.8（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□1运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□1查体眼底*1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□1巩膜1正常2黄染3充血4其他□1淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□1肺桶状胸：1否2是□1呼吸音：1正常2异常□1罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□1心脏心率60次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□1腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□1□1□1□1□1下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□1足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□2肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他辅助检查血常规*血红蛋白__144g/L白细胞__7.0_×109/L血小板_121__×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_（-）_尿糖__（-）_尿酮体_（-）尿潜血（-）其他____________________________________空腹血糖*_7.0_mmol/L或___________________mg/dL心电图*1正常2异常电轴左偏□2尿微量白蛋白*__________________