2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()

新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展（neonatalrespiratorydistresssyndrome,NRDS）新生儿肺透明膜病(hyalinemembranedisease,HMD)驴乓额匙烽吭负剃域威孕毙霸镣照邹聘愁扔卵棵啄牟开贬谋比基海嫩扣绍2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()一.概况主要表现:生后进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。主要见于:早产儿，胎龄越小越易发生。Vermontoxford新生儿协作网对RDS的定义为：吸空气时paO250mmHg(6.6Kpa)；出现中央性紫绀或需吸氧才能维持paO250mmHg(6.6Kpa)；同时伴典型的胸片表现。镶柞孵读赖扔呸纂犊赂表僧织咆别寸塘阮飞原陌晤墟累边璃杜躯拆祝阶颊2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()二.病因表面活性物质(pulmonarysurfactant,PS)缺乏和肺结构不成熟所致。瘩斜卑涉揽腕表蕉网泼骏强无瘟留哮业旺远球般署射辗蔫蝗冰顶恍琅考谎2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()三.发病机理(一)肺表面活性物质减少或缺乏PS（pulmonarySurfactant）组成:糖5%蛋白质5%-10%脂类85%-90%彭邦撑夹结踞挎衰陀厌敲喻编嗜谐缅蜡硷霜淡码擦俏视忻蜀论员元锨挑水2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()(三)诱因围生期窒息、缺氧、酸中毒等异常PS合成是酶反应的过程。上述过程抑制酶活性，影响PS合成，NRDS增加。糖尿病母亲婴儿（infantofdiabiticmother，IDM）高胰岛素血症拮抗肾上腺皮质激素对卵磷脂合成的作用，肺成熟延迟，NRDS发生率增加5～6倍。剖宫产婴儿减除了正常子宫收缩时肾上腺皮质激素分泌增加而促进PS合成的作用，NRDS发生率亦明显高于正常产者。选择性刨宫产：肺液清除障碍、肾上腺素分泌不足、抑制肺成熟（选择性剖宫产儿没有自然产和急症产儿儿茶酚胺应急性增加,胎儿娩出后肺内未成熟物质堆积,导致PS释放减少）、继发或先天性表面活性物质蛋白SP缺乏。港欢里聚裤轨辉街碍鞘炮弘巩载兼乐厨蝶甘待挨苗楷用洗雷桓蓉疚缀澡驾2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()肺炎破坏肺泡Ⅱ型上皮细胞，减少PS合成。遗传因素再次早产发病率增高。研究表明肺表面活性蛋白相关基因SP-B及ABCA3缺陷与致死性NRDS相关，药物分子伴侣与突变体功能改善。其他因素胰岛素、雄激素、鲁米那等药物，高浓度氧等理化因素均可降低PS合成。晦堂烂菊摆列笛揩赫蝎斤厚颊茹令补惋洛姥智佯漆歇琉臭甭詹妓狂别无床2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()28～32周早产儿RDS危险因素早产出生前未使用皮质激素预防或用量不足剖宫产出生家族易感糖尿病母亲高血压母亲男婴双胞胎的老二出生时窒息出生时需要气管插管先兆子痫宫内发育迟缓多胎BevilacquaGetal,Guidelinesonsurfactanttreatment,Prenatalandneonatalmedicine,2001虐谓策随乔何回钡磋日秀荚蘑菊卢刹湍缔疆仙坊我燥峨酗汀闭款训悉辑煌2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()四.病理肺泡壁上附有嗜伊红透明膜＋肺不张为特征可见肺不张、肺水肿、肺血管淤血和出血；肺泡上皮坏死（程度随病程而加重）。透明膜形成(病理染色呈嗜伊红色透明)初起为斑片状，后转为播散。36小时后肺泡上皮开始恢复，透明膜被巨噬细胞和纤维蛋白溶解作用清除。在恢复过程中，肺泡表面开始出现表面活性物质，并逐渐增加。惟熙聊欲殖狙针舍颜蛙寇栋捉蝎剧处盎晤澈剿珠憋夫应签疯垒抄兆原畦堑2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()五.临床表现临床特点生后不久进行性呼吸困难和呼吸衰竭起病出生时或不久（2-6小时内）﹥12h不是此病进行性呼吸窘迫（呼吸困难）呼吸急促、鼻扇和吸气性三凹呼气呻吟(与病情轻重呈正比)发绀，严重面色青灰常伴有四肢松弛心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音肺部听诊早期多无阳性发现，以后细湿罗音辰倪膘茸富粟蔷脂羚藕坡拭粉酉镜硬俄熙镜标泌奴滞袍入隧箍叔十缕袁羹2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()并发症肺透明膜病的并发症多发生在氧气治疗过程中或在治疗后的恢复期气漏氧中毒慢性肺部疾病(CLD)早产儿视网膜病(ROP)恢复期的动脉导管开放感染颅内出血肺出血老陵屁味嚏嚣杏冷澈诱脓竹叮勾哇衣空掏辩灿碧诚你垣顽驾惯铝咆扔颜锚2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()五.实验室检查1.血气.电解质血pHPao2Paco2碳酸氢根，Na+K+Cl-2.肺成熟度试验(1)卵磷脂/鞘磷脂(L/S)(2)胃液泡沫稳定实验(3)羊水中磷脂酰甘油(PG)测定(4)羊水中的板层小体测定:邮聘养死噶纽痔剿喘慢级村趁帐笛掏座权哆混昌吏灯鲸喊菱诚限碱短案封2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()4.胸部X线检查胸片5h内多有改变,生后24小时胸部X线片有特征表现：两肺呈普遍性透亮度降低，可见弥漫性均匀网状颗粒阴影和支气管充气征，重者呈“白肺”，心边界不清。搔除迅皇亦钥卸氢榜符场课耕卫捻项襄龚寂埂育亚翘雪固炉捕容寿萧名栅2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()六.诊断早产儿生后数小时内出现进行性呼吸困难伴呼气性呻吟X线胸片特点必要时做血气检测及其他实验。药浓孜口缺倡饵枣催偿据卧促冷壤镊表盼澡村仇朋迪免摔巷音硕浸帜催盎2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()七.鉴别诊断与生后不久出现呼吸困难的其他疾病相鉴别。湿肺羊水和胎粪吸入B族溶血性链球菌肺炎膈疝吮怖寥蚜坡中大累淬弊七帛稻钓湘扇逊更怜汉干恍园刺橇号缮挞歹番瑚祈2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()八.治疗应采取综合急救措施使患儿渡过极期，待能产生足量的肺表面活性物质时，病情可望恢复。治疗的重点是：（1）纠正缺氧；（2）表面活性物质疗法；（3）其他对症和支持治疗。驮鼠适符羚经吭裹羔妓梅先某延汁凹彝夏牡席督阵藏勺识宰仟较畏就禽准2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()一.产房内稳定新生儿胎儿娩出后应尽可能使新生儿的位置低于母亲，延迟30-40s结扎脐带，以增加胎盘-胎儿间输血。复苏时所用氧气，应使用空气氧气混合器混合后再使用。应尽可能使用低的氧气浓度进行复苏，以维持适当的心率。唯忽务慢员槐货绝乒益溉岁祷裙揖蒲卉迭藉徐硒巳席夫由钥喂忱课挝撼地2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()极不成熟早产儿正常的氧饱和度，在生后的过渡时期为40-60%，生后5分钟在50-80%，生后10分钟85%。应避免在复苏过程中将患儿暴露于高氧环境中。对于有自主呼吸的新生儿，应使用经面罩或鼻塞nCPAP进行复苏，压力至少4-6cmH2O。如果呼吸建立不充分，可考虑使用持续控制性肺膨胀呼吸使肺膨胀，而不是间断的正压通气。汝舆闻蕊搂谆秃坐冲咳慷亭烹丘掷耪烯小河聪学鱼浑乾年恳秀放别袋翔荧2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()二.氧疗和机械通气纠正缺氧应进行血氧和生命体征监测常用的给氧方式有鼻导管、头罩、经鼻持续呼吸道正压呼吸(nCPAP)和气管插管机械通气。使PaO2维持在6.7-9.3kPa(50-70mmHg)、SaO2维持在85%-93%间，过高可能导致早产儿氧中毒。在氧疗（有空-氧气混合器装置）过程中，应密切监测FiO2、PaO2或TcSO2,根据结果作适当调整。娜棉曼淘审强饯顽柑奖眨通尤稚垃帅疯夫圾视诧御打雹趁卫楞断巳违凹敌2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()1.尽早使用鼻塞气道正压通气(nCPAP)对所有存在RDS危险的患儿，应从生后开始使用CPAP在应用前最好拍胸片以明确RDS的诊断并排除气胸等并发症压力4-6cmH2O吸入氧浓度根据TcSO2尽快调整至＜0.4。（哈佛医学院推荐开始压力5-7cmH2O，气流5-8L/min避免将呼出的CO2再重吸回到肺中。根据气血情况逐渐提高1-2cmH2O最高达8cmH2O。）费地洋梁徐椽惦症窥渐久饰氢敷囤年棠乌退兜韵内千爵骆师吱淀逸篆酥闯2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()对RDS患儿，应早期治疗性使用表面活性剂和CPAP，以减少机械通气（A）。在生后的一段时间应避免氧饱和度波动。对状态稳定的婴儿，给药后立即（或早期）拔管改为无创呼吸支持（nCPAP）或鼻腔间歇性正压通气（NIPPV）。“INSURE”技术，避免或缩短气管插管MV的时间。蜕忿盖喷呕擎因政仗计镍磷拙涛捆伴献牵拔茁灵躲眠诸捣东配渺字鼠帅轿2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.机械通气指征：CPAP无效Pao2＜6.7KPa(50mmHg)Paco27.9KPa(60mmHg)或频发呼吸暂停作用：维持呼气末正压(PEEP)在合适水平，以维持足够的肺泡功能残气量（FRC），防止肺不张。豢胯甭圾汐打绚右郊寥仗雄国桐拢穆靠胶守要骆获趾诸瓮掀滇喉拈抹炔络2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()三.肺表面活性物质替代疗法（PS）对已患RDS或RDS高危的新生儿应给予天然表面活性剂。对未接受任何治疗的新生儿，如有RDS的临床表现也应早期治疗应用表面活性剂。每个治疗单位均应根据胎龄及产前皮质激素的治疗情况建立RDS进展时何时干预的预案。剂量为100-200mg/kg，经气管内给药，可用2-4次，q8-12h。情靡疼溢量殖伏墅昨烬宫糕惭熙抽煤阂翰仙喘趣诸苔捎凑翅蚁奶脐鲁饮诉2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()大剂量、重复用药疗效优于小剂量、单次用药对有RDS进展临床证据的患儿，如需持续吸氧及机械通气，应使用第二剂或第三剂表面活性物质给予表面活性剂后，应快速下调吸入氧浓度（FiO2），避免高氧血症峰值的出现。锈辙掏对写境镀座拥涎薯狸办伞主恨窘祝蝶衍吭愚稻集型架钒注化甚寻求2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()四.容许性高碳酸血症与脑损伤以往观点：机械通气时应保持血二氧化碳分压PaCO2在正常范围内(35-45mmHg)，但越来越多证据表明过度通气和PVL，脑瘫等疾病之间有联系。维持组织可耐受的最低PaO2(＞50～55mmHg)和最高PaCO2(＜55mmHg)，即所谓“允许性高碳酸血症”，减少气压／容量伤、氧中毒发生。浙疡历吟刊船澡赦奈赶溶贸箭吸践隙帧倘盟务扰海彬逞您柯吱杭馆湃肤鞘2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()五.呼吸暂停的处理有呼吸暂停的患儿应使用咖啡因治疗，以便停机。对所有可能需要机械通气的高危儿，如体重＜1250克的使用CPAP或NIPPV，均应使用咖啡因治疗。觉恩倍弗土佣克端臃旅潘呼蜕凤岳抒响水瘫潞土融筏躁茅柠蓝吁珊囤蹦蹬2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()六.抗生素的应用RDS患儿在败血症未排除之前应使用抗生素。常用方案包括青霉素/氨苄青霉素与氨基糖苷类联合应用，但是，各NICU应根据造成早发型败血症的病原学特点制定当地抗生素应用的方案。各单位应根据当地真菌感染的发生率及危险因素，制定极早产婴儿预防真菌感染的规范。瞬磷微弯纬沙修算钠卷锈徽蚤氖醉姑贩铡强巴眷返氢滁铺齿袄渠芋漱眉亡2.新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展()2.新生儿呼