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2020儿童脓毒性休克指南解读昆明市儿童医院PICUSEPSIS指南发展历史199120012004200520082012SSC诊疗指南SSC诊疗指南SEPSIS3.0诊疗指南SEPSIS2.0儿童指南儿童指南SSC诊疗指南201620202017血流动力学管理临床实践SEPSIS1.0全球脓毒症发病率KristinaERudd,Global,regional,andnationalsepsisincidenceandmortality,1990–2017:analysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy，Lancet2020;395:200–11.全球脓毒症病死率KristinaERudd,Global,regional,andnationalsepsisincidenceandmortality,1990–2017:analysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy，Lancet2020;395:200–11.全球儿童脓毒症发病率及病死率Fleischmann-StruzekC,GoldfarbDM,SchlattmannPetal(2018)Theglobalburdenofpaediatricandneonatalsepsis:asystematicreview.LancetRespirMed6:223–230全球儿童严重脓毒症病死率Fleischmann-StruzekC,GoldfarbDM,SchlattmannPetal(2018)Theglobalburdenofpaediatricandneonatalsepsis:asystematicreview.LancetRespirMed6:223–230儿童脓毒症流行病学特点•儿童脓毒症每年约为22例/10万人；•新生儿脓毒症为2202例/10万活产儿；•脓毒症患儿的病死率4%-50%不等；•死亡患儿多有难治性休克和/或多器官功能障碍综合征;•多数死亡发生在治疗最初的48-72h内SurvivingSepsisCampaignInternationalGuidelinesfortheManagementofSepticShockandSepsis-AssociatedOrganDysfunctioninChildren2020年，美国重症医师学会(SCCM)和欧洲危重病学会(ESICM)组成专家组提出新的《拯救脓毒症运动国际指南：儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》目的制定循证建议.年龄：0-18岁脓毒性休克、脓毒症相关脏器功能不全设计及指南产生过程49国际专家,代表12个国际组织；包含3个方法学家；3个政府组织。关键会议现场出席.无利益相关.电话会议电子邮件讨论.方法•6个小组:•识别及感染管理•血流动力学及复苏•机械通气•内分泌及代谢治疗•辅助治疗•研究重点.方法•最优证据:•系统回顾;•年龄群体•干预措施•控制措施•预后•统计、评估证据质量。•推荐建议:•应用证据-决策框架（证据强弱）；•证据不确定时，有“在我们的实践中”表述；•基于实践模式的一些指导。2020儿童脓毒性休克定义septicshock：严重的感染导致心血管功能障碍（包括低血压、需要血管活性药物，灌注不良）sepsisassociatedorgandysfunction（SAOD）：严重的感染导致心血管和/或非心血管脏器功能障碍.器官功能障碍标准：参照现有标准结果管理和复苏建议数目强推荐6弱推荐52最佳实践陈述9实践声明*10合计77研究重点52*无循证建议问题13个中的10个提出：“在我们的实践中”脓毒症的筛查、诊断和系统管理•早期识别：脓毒症及脏器功能不全•如何识别？：早期识别；•如何筛查？：系统筛查；•根据医疗机构的患者类型、医疗资源和医疗流程制定筛查方案•乳酸？不能区分高低风险；•管理：应用指南•血培养：时间（初始抗生素前）。脓毒症危险分层工具可根据患者类型、医疗资源和医疗流程制定评估重点不外乎意识、行为、呼吸、心率、血压、皮肤灌注、面色等儿童SOFA评分评分与预后：死亡率关于乳酸•有条件监测的单位最好监测•有研究提示入院是乳酸高与30d高死亡率相关；•截断值≥２mmol/L；•指导补液•不能根据血乳酸值区分高危或低危组；关于指南应用（BPS）•10篇文献•多聚集1h集束化治疗；•抗生素前血培养；•广谱抗生素•完成20ml/kg的液体输注•降低死亡率•减少住院时间•避免续惯性器官功能障碍抗生素治疗•何时用：1h（强推）；3h（无休克）；•选何药：•病原菌不明确：•经验性广谱治疗；•宿主、临床、病原、感染部位、微生物专家讨论；•明确病原体及其药敏•缩窄抗菌谱；•无免疫缺陷或高危多重耐药病原感染风险，单药；•有免疫缺陷或高危多重耐药病原感染风险：联合；•如何用：•药代/药效动力学原则及药物特性•48h进行回顾：临床改善？感染控制？•何时停药•临床、病原、感染部位、治疗反应。抗菌素3小时以上给药死亡率高抗菌治疗•经验治疗•目标治疗•广谱抗菌治疗•多重耐药治疗脓毒症常见致病菌•原发感染部位•呼吸道•血流•腹部•中枢神经•泌尿生殖•皮肤•其他•不明•病原菌•革兰阴性•铜绿•克雷伯•大肠埃希•革兰阳性•金葡菌•表葡•链球菌•真菌•病毒经验性治疗注意区域及诊疗中心的特点感染源控制•15.建议在感染诊断后尽快实施感染源的控制措施。•局部病原量大•药物在局部的浓度•脓肿的形成•外科介入•16.建议在其他血管通路建立后，根据病原和外科手术的风险/益处，移除被证实为脓毒症或脓毒性休克来源的血管设备。(强推)•导管相关血流感染液体治疗•17.在有重症监护的单位，建议第1h注输达40~60ml/kg的液体（10~20ml/kg弹丸式输注），以达到心输出量目标，出现液体过载迹象则停止。（弱推荐，证据质量低）•18.在没有重症监护的单位，血压不低，液体管理不建议弹丸式输注（强推）。•19.在没有重症监护的医疗单位，出现低血压，建议第1h输液达40ml/kg（10~20ml/kg弹丸式输注），如果液体过载迹象则停止注射。•备注：心输出量指标包括心率、血压、CRT、意识水平及尿量。应反复评估心输出量指标、血乳酸和进一步的监测（如果可能）来指导液体的应用。如果出现液体超载的迹象，如肺水肿或肝脏增大，需要限制液体。液体治疗•20.建议使用晶体液，而不是白蛋白对脓毒性休克或SAOD进行初步液体复苏。（弱推荐，证据质量中等）•备注：尽管没有差异，但本推荐考虑到白蛋白的成本及其他障碍。•21.建议用平衡/缓冲晶体，而不是0.9%生理盐水，对脓毒性休克及SAOD进行初步液体复苏（弱推荐，极低证据质量）。•22.不建议在脓毒性休克及SAOD的液体复苏中使用淀粉类药物（强推荐，证据质量中等）。•23.不建议在脓毒性休克及SAOD的液体复苏中使用明胶（弱推荐，证据质量低）。液体治疗要点扩容液体选择x淀粉类药物（强推不建议）x明胶•0.9%生理盐水•白蛋白平衡/缓冲晶体平衡液可以改善预后平衡液？非平衡液？平衡液与生理盐水无差异WeissSL,KeeleL,BalamuthF,etal.Crystalloidfluidchoiceandclinicaloutcomesinpediatricsepsis:amatchedretrospectivecohortstudy.JPediatr.2017;182(304–310):e10.EmrathET,FortenberryJD,TraversC,etal.Resuscitationwithbalancedfluidsisassociatedwithimprovedsurvivalinpediatricseveresepsis.CritCareMed.2017;45:1177–1183.液体治疗要点扩容量及速度：•心输出量指标：心率、血压、CRT、意识水平及尿量重症监护弹丸推注第一小时停止输注指征有10-20ml/kg40-60ml/kg液体过载迹象无不推荐40ml/kg液体过载迹象无（伴低血压）10-20ml/kg40ml/kg液体过载迹象血流动力学监测•24.对于脓毒性休克和SOAD，无法就MAP定位在年龄的第5百分位或第50百分位提出建议。•成人：65mmHg•儿童：缺乏RCT证据；•37%研究MAP定位[5th,50th];•45%MAP定位50th;•稍低血压可以接受，如果精神状态，灌注，尿量，乳酸改善；•25.不建议单独使用床旁临床症状将儿童脓毒性休克分为“暖休克”或“冷休克”。（弱推荐，极低证据质量）•暖休克患儿可以有心肌功能障碍血流动力学监测•26.建议在可获得情况下，除床旁临床变量外，应用血流动力学监测来指导脓毒性休克或SAOD的复苏。（弱推荐，证据质量低）•CO、CI、SVR、Scvo2；•27.除临床评估外，建议使用血乳酸水平的趋势来指导脓毒性休克或SAOD的复苏。（弱推荐，极低证据质量）•在血乳酸升高的患儿，监测乳酸持续升高可能表明复苏不完全，应根据需要进一步努力稳定血流动力学。血流动力学监测血管活性药•用何药？•肾上腺素；•去甲肾上腺素•多巴胺（如果肾上腺素或去甲肾上腺不易获得）•血管加压素（需高剂量前述药物）：•一线血管活性药物：未提出；•初始血管活性药物：未提出；•血管扩张剂：未推荐（无RCT）肾上腺素还是多巴胺？右图：VenturaAM,ShiehHH,BoussoA,etal.Double-blindprospectiverandomizedcontrolledtrialofdopamineversusepinephrineasfirst-linevasoactivedrugsinpediatricsepticshock.CritCareMed.2015;43:2292–2302；左图：RamaswamyKN,SinghiS,JayashreeM,etal.Double-blindrandomizedclinicaltrialcomparingdopamineandepinephrineinpediatricfluid-refractoryhypotensivesepticshock.PediatrCritCareMed.2016;17:e502–e512结果一致：肾上腺素优于多巴胺去甲肾上腺素还是多巴胺？AvniT,LadorA,LevS,etal.Vasopressorsforthetreatmentofsepticshock:systematicreviewandmeta-analysis.PLoSOne.2015;10:e0129305结果：去甲肾上腺素降低全因死亡率(RR0.89,95%CI0.81–0.98,I2=0%)去甲肾上腺素副作用及致心律失常优于多巴胺机械通气•插管时机：未提供；•依托咪酯：插管时不建议使用•试验性无创通气；•高PEEP(提倡ARDS-net中PEEP和FiO2关系);•肺复张：逐步、递增和递减的PEEP滴定；•俯卧位通气：伴严重PARDS；12小时；•iNO：不常规应用（强推），挽救性治疗；•高频：未提出；•神经-肌肉阻滞剂：支持ARDS发病后的24~48h机械通气•试验性无创通气；•一旦选用无创通气，临床医师应仔细及反复评估患儿状态；•CPAP•BiPAP机械通气•插管时机：•即便患儿无呼吸衰竭，如存在补液无反应或对儿茶酚胺无反应，可考虑插管；•部分患儿早期胸片无异常发现；•床旁超声监测可能有指导价值。机械通气•依托咪酯：•插管时不建议使用•可能增加脓毒症的死亡率denBrinkerM,JoostenKF,LiemO,etal.Adrenalinsufficiencyinmeningococcalsepsis:bioavailablecortisollevelsandimpactofinterleukin-6levelsandintubationwithetomidateonadrenalfunctionandmortality.