一例胃溃疡病史患者使用抗血小板药物的病例分析

一例胃溃疡病史患者使用抗血小板药物的病例分析汪燕燕1，李磊2，江洁美1，方会慧1，刘红1，孙旭群1，许杜娟1，胡静3（1.安徽医科大学第一附属医院药剂科，合肥230022；2.合肥市第一人民医院药剂科，合肥230061；3.安徽医科大学第一附属医院消化内科，合肥230022）大量临床研究已证实抗血小板药物对血栓栓塞性疾病一级和二级预防的益处，但另一方面此类药物也可损伤消化道黏膜，导致溃疡形成和出血，严重时可致患者死亡。故临床上在使用抗血小板药物同时应注意预防消化道损伤，使更多心脑血管疾病患者从抗血小板治疗中获益。现临床药师结合以下病例，就既往胃溃疡病史患者该如何选择抗血小板药物进行深入探讨。一、病例摘要患者，女性，80岁，系“腹泻伴恶心呕吐3天”入院。患者三天前可疑受凉后开始出现腹泻，大便初为黄水样便，后为未消化的食物残渣，量少，次数可达二十次左右，便后有头晕心慌出冷汗。同时进食饮水后出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。期间一直有上腹部疼痛，腹泻及呕吐后疼痛稍好转。次日白天就诊于当地医院，自述粪便常规+隐血未见明显异常（报告未见），诊断不详，予以山莨菪碱、补液等对症处理后，大便次数较前有所减少，今日为5次，但伴有里急后重，恶心呕吐、上腹部不适未见明显好转，为求进一步诊治入住消化内科。近期患者纳差，精神欠佳，小便正常，体重近3天下降5kg左右。既往高血压病史多年，收缩压最高达160mmHg，一直口服氨氯地平、氯沙坦钾控制血压，自述血压控制可；冠心病病史10余年，一直口服阿司匹林、美托洛尔缓释片；胃溃疡病史1年，当地医院给予对症治疗后好转（具体药物不详）。该患者冠心病病史10余年，长期服用阿司匹林，且既往有胃溃疡病史，本次发病以上腹部不适及频繁呕吐为主，临床医师考虑阿司匹林导致消化道黏膜损伤不能排除，结合心内科会诊意见将患者冠心病治疗药物阿司匹林更换为氯吡格雷，以期减少药物对消化道的影响。二、分析与讨论阿司匹林是心脑血管疾病患者长期抗血栓治疗的基石，是指南推荐的冠心病一级预防用药，但长期服用阿司匹林可能会导致消化道出血的风险增加。通常，在高危患者中，提倡阿司匹林与质子泵抑制剂同时服用，或换用另一种血小板抑制剂如氯吡格雷。2007年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）发布的实践指南建议，对于严重胃肠不适的冠心病患者可以采用氯吡咯雷替代阿司匹林，而对于有胃肠出血病史的冠心病患者，单独或联合应用阿司匹林和氯吡格雷时，应当应用能够最大程度减少胃肠出血复发的药物（例如质子泵抑制剂）[1]。病例中患者既往有胃溃疡病史，同时因冠心病需长期服用阿司匹林，本次出现上腹部不适等消化道症状，心内科会诊意见建议停用阿司匹林，替换为氯吡格雷抗血小板治疗。对于有胃溃疡病史且伴有NSAID相关胃肠道损伤的情况下，究竟是选择氯吡格雷还是阿司匹林加质子泵抑制剂？一项前瞻性随机双盲对照研究[2]比较了在曾因阿司匹林导致溃疡出血的患者中，氯吡格雷与阿司匹林加埃索美拉唑的疗效。结果显示，使用氯吡格雷的患者出现反复性出血的情况明显多于那些接受低剂量阿司匹林加埃索美拉唑的患者。该研究建议，有服用阿司匹林导致溃疡出血史的心血管病患者不应该使用选择性抗血小板药物氯吡格雷。FrancisChan等[3]在320名有上消化道出血史的患者中分别测试了不同的抗血小板药物的疗效。患者在溃疡愈合，幽门螺杆菌根除后，被随机分配接受每日氯吡格雷75mg或每日阿司匹林80mg联合埃索美拉唑40mg，持续服用12个月。结果显示，服用氯吡格雷患者的反复性溃疡出血的累积发病率为8.6%，而服用阿司匹林加埃索美拉唑患者的累计发病率仅为0.7%(P=0.001)。在关于该研究的述评中，美国得克萨斯大学西南医学中心的ByronCrye说，抗血小板药物导致出血性溃疡的主要机制是阻碍愈合过程，尽管氯吡格雷和其他损害血管生成的药物可能不是胃肠道溃疡的主要原因，但是它们的抗血管生成作用可能损害底层溃疡的愈合，当与其它增加出血的因素并存时，氯吡格雷可能会将轻微的、小的溃疡转变成大的溃疡，导致严重的出血。因此，建议有上消化道出血病史的患者应使用阿司匹林加质子泵抑制剂，而不应使用氯吡格雷。一项国内的系统评价研究[4]纳入以消化道出血高危人群需抗凝治疗的患者为研究对象，通过计算机检索Pubmed,Medline及CBM数据库，搜集1984-2007年的相关文献，对符合纳入标准的9篇文献进行综合定量分析。结果显示，对于无上消化道溃疡的患者，氯吡格雷引起胃肠道并发症较阿司匹林少；然而对于有上消化道溃疡病史的患者，阿司匹林联合质子泵抑制剂预防复发性溃疡出血优于氯吡格雷，而且费用明显降低。同样，2008年美国心脏病学院基金会/美国胃肠病学会/美国心脏协会(ACCF/ACG/AHA)发布的“降低抗血小板治疗及应用NSAID胃肠道风险的专家共识”[5]及2009年“抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识”[6]也都建议，高危患者并不推荐氯吡格雷替代阿司匹林以降低溃疡反复出血的风险，应给予阿司匹林联合质子泵抑制剂。该患者为80岁老年女性，冠心病10年，既往长期服用阿司匹林，在服用阿司匹林过程中出现胃溃疡，此次入院出现消化道不适症状，临床医师将抗血小板药物阿司匹林更换为氯吡格雷。临床药师认为氯吡格雷虽然在冠心病的治疗中可以选择使用，但其导致患者再出血的风险较阿司匹林联合质子泵抑制剂显著升高，建议患者继续服用阿司匹林，并加用埃索美拉唑预防溃疡出血。临床医师最终采纳临床药师意见，给予阿司匹林联合埃索美拉唑治疗，至出院时患者上腹部不适及呕吐症状明显缓解，且未出现呕血黑便等消化道出血的表现。三、总结根据以上文献及指南，阿司匹林加质子泵抑制剂预防复发性溃疡出血优于氯吡格雷。对于既往有上消化道溃疡而需要进行抗血小板治疗的患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林，而应给予阿司匹林加质子泵抑制剂治疗。临床药师在本例患者的住院期间，积极开展药学监护，并针对其抗血小板药物的使用进行相关文献检索学习，勇于提出自己的意见，最终获得医师的认可，发挥了临床药师的积极作用。参考文献1.ACC/AHA2007GuidelinefortheManagementofPatientsWithUnstableAngina/Non-ST-ElevationMyocardialinfarction.JACC,2007,50(7):1-157.2.张微微.比较氯吡格雷与阿司匹林加埃索美拉唑对复发性溃疡出血的预防作用的点评.实用心脑肺血管病杂志,2006,14(1):54-56.3.ChanFK,ChingJY,HungLC,etal.Clopidogrelversusaspirinandesomeprazoletopreventrecurrentulcerbleeding.NEnglJmed,2005,352(3):238-244.4.崔海宏,韩英,曹建彪,等.抑酸药治疗使用阿司匹林、氯吡格雷的高危患者再次消化道出血的系统评价.胃肠病学和肝病学杂志,2008,17(10):840-843.5.ACCF/ACG/AHA2008ExpertConsensusDocumentonReducingtheGastroint-estinalRisksofAntiplateletTherapyandNSAIDUse:AReportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundationTaskForceonClinicalExpertConsensusDocuments.JAHA,2008,118(18):1894-1909.6.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识.中华内科杂志,2009,48(7):607-611.