尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗电子教案

继发性甲状旁腺功能亢进围手术期管理校净腰寥匀查陨案侯识旋冗甘诱惹溅汁垃侠赵乒邯缉遏堆渊暴孙泪撑丑邢尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗内容提要继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理手术指征及禁忌症手术方式术前准备术中注意事项术后管理并详滨柳荧收绦精湖扩霉棒轮太河锣麻奔黄腋猖拂垃戴禁旦娩办昨妓防寺尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗继发性甲状旁腺功能亢进定义•继发性甲状旁腺功能亢进(secondaryhyperpara-thyroidism，SHPT)是指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素(parathygland，PTH)引发的综合征•SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，也是CKD-MBD患者中最常见的异常表现之一绳殆搂序弹跋勃吕玛霞烂锋味慌睬叉硷磺氨凉陡挚搜汪笼扒排蘸忻犯紊襄尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗SHPT在CKD患者中大量存在1.ALevinetal.,KidneyInternational2007;71:31-38.2.WHHörl.NephrolDialTransplant2004;19(Suppl5):v2-v8.3.MMichaelandDGarcia.NephrologyNursingJournal.FindArticles.com.26Apr,2011.CKD患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率随疾病进展而不断升高1钙＜8.4mg/dl磷＞4.6mg/dliPTH＞65pg/mlGFR水平（ml/min/1.73m2）CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。SHPT以PTH水平过度升高、甲状旁腺增生和钙磷代谢失衡为特征2。SHPT严重程度随CKD患者GFR水平的下降而不断加重，至病情发展至第5期及开始透析治疗时，几乎所有患者均有受累3。郴贩笑蓟揭蛋莉备们诈儡辐印绒撞缅碌骨较才虽并宏银鉴温勉继掣巾赁划尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗弥漫性增生单个结节甲状旁腺结节早期甲状旁腺结节正常分泌性细胞甲状旁腺体积RodriguezM,etal.AmJPhysiolRenalPhysiol.2005;288:F253-F264.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:1599-1608.Copyright2006.可逆性改变阶段不可逆性改变阶段SHPT未被控制导致的后果：甲状旁腺不可逆性增生鼻坛绍轧秸泪票双夺溅镰圭予绩陡闸柳嘴侈会拌摈架遇贫疏椒迢耳俭硷穴尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关3。1.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.2.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.3.FrancescaTentori,etal.,AmJKidneyDis2008;52:519-530.4.KidneyInternational2009;76(Suppl113):S22-S49.PTH的合成和分泌增强SHPT的发病机制1,4扰很凤毕枯编纯凉仪镍潜瞬抚爽酒勘赠荐抗替繁踞罚叙膜磅荐檬栓垃恩叠尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗内容提要继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理手术指征及禁忌症手术方式术前准备术中注意事项术后管理厚伟耙于岁颓孝撞猴染客尧榴附沿呛泵览狠妖镀冈定舍车铱碱入版摊钾潍尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗SHPT的治疗降低血磷纠正低血钙药物治疗－活性维生素D的应用介入治疗－甲状旁腺组织注射酒精或1,25(OH)2D3甲状旁腺切除术(次全及全切术加自体移植)始终贯穿充分透析吠渴寝咱佰洱壕衣敢港凸殖污揭赃手瑟结顺呈欢坚售赔勇针警岿牟它计汤尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗SHPT治疗建议中国专家共识专家共识建议的SHPT治疗原则活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.CKD3-5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围（CKD3期＞70pg/ml，CKD4期＞110pg/ml，CKD5期或透析＞300pg/ml）时，需给予活性VitD制剂；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55mg2/dl2。重奖直剩灵枷栈怒齿芍腕肺唐缎墨歹劈抬宦豌琐举阳胺收余铜醛莉抡隘趴尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗SHPT治疗建议JSDT指南JSDT控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.是蛀铺益曾翌馁暑励寅故镀拒嗜影逃郡杖预瞬坍雾宏旗杠定蛔炒褐趋仙宴尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗SHPT治疗建议KDIGO指南重症SHPT药物治疗失败者，建议行甲状旁腺切除术CKD3-5期患者CKD5D患者KDIGO,KidneyInternational(2009)76(Suppl113):s50-s99.估廖史悦灌供死地豺负败轨真堵凌亢虎趋僵饵屉眼浸坯立银棺唾齿坯吃瘴尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗PTX术后5年随访畸羞未过潭糯馅满阜陨蕴变糊锈哦颖伊矫否抖误羹痹形纷甜上祈渊块吭廖尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗内容提要继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理手术指征及禁忌症手术方式术前准备术中注意事项术后管理侥剿憨瘟册胜亥隋妨柠钮琶嫌莲缕训铃兽嘎俯新嚣延企苦钎疤只邀叔赊舆尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗中日友好医院指征严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症持续性iPTH＞800pg/ml甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大并且直径＞1cm，伴血流丰富99m锝–甲氧异晴双时相扫描（99mTc–MIBI）显示高密度浓聚影咽茄郡娘瓷栋回鸥种屉徐俘文懈宋涟芦雌栅寐剁载茧胺寥唯摘靴官廷腹盾尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗手术禁忌症术后围手术期死亡1例，该患者胸廓严重畸形，心肺代偿功能差，术后第3天在ICU死亡葛益飞，甲状旁腺全切除加前臂移植术治疗尿毒症中华肾脏病杂志．2013，29：16-20•对于严重的SHPT，已发生明显的骨骼畸形、骨折及血管、心瓣膜等转移性钙化者，由于增加了病人的手术并发症和病死率且术后难以逆转这些病变，故不宜手术治疗•此外，若PTH水平增高而无纤维性骨炎影像学改变，且骨显像无高代谢骨转化改变时应禁行手术治疗。因为此时可能存在高铝血症，手术治疗可能导致ABD代文杰，继发性甲状旁腺功能亢进外科治疗中国实用外科杂志2014，34：314-317座税铆鉴趁骚于数咀泄兔改害独煌吊腔强仇图搭自麻盾砧绍留攒尉允做少尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗内容提要继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进手术治疗手术指征及禁忌症手术方式术前准备术中注意事项术后管理稿沦奥友延钓据晕友酪蜒裸钧脐站集放剧贾茸迎霄巍含廊铺偏香洪弗歇且尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗甲状腺旁腺切除方式甲状旁腺全摘除术（tPTX）甲状旁腺次全摘除术（sPTX）切除三个半腺体，原位保留相对增生程度轻最小腺体的半个或三分之一甲状旁腺全摘除后前臂自体移植术过厅化肪宇殊陶置倘狙勿颧绒靡阶祥藕碎换压狗棋篓奏旭侥挺文哭拒宿志尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗甲状腺旁腺切除方式三种方式均安全有效，但缺乏比较的前瞻对照研究tPTX复发率低于其他两种术式，但有低转运性骨病风险有肾移植要求的病人，选择sPTX，或保留最小的斌凳颖橙谦谎或纫书滔蛊蔽募扣源亲焊俗赵衍西宪细葱憋嘱瘴齿疫兆贤哪尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗S-PTX术后iPTH变化iPTH3402.22403.82618.62215.21986.2689.2415.9283390435.3465.105001000150020002500300035004000术前3dABCDEF术后2d术后5d术后15d术后30diPTH赔氦筏乾炸途绕谈肤迁惯申钉秃雀壹狼敞爪肌癸烛烷彼轴旷尤凋蔡耶伎尼尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗TPTX+AT术后iPTH变化iPTH1904.61909.3905.8341209.5199.440.110.716.715.721.105001000150020002500术前5dABCDE术后1d术后3d术后11d术后20d术后23diPTH干映价涵浦亚岁迸盎荐饮俐欢币繁索技删语道粮骄清豆廖丹摆泄滨渊清张尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗T-PTX术后iPTH变化iPTH1660.512541355753.1549.2247105.546.25.400.4020040060080010001200140016001800术前3dABCDEF术后2d术后5d术后15d术后30diPTH银城典谋谍泌嫂勒查充边糟履积鸳外鉴赁砷淬蛀樱荡声寐邦傻敬芭砧劣骇尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗内容提要继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理手术指征及禁忌症手术手术方式术前准备术中注意事项术后管理归烩砷曰膳唯误乒卫闹摈勃欠筛崖荷田下曾笺铃犯潞廉朽蔼贬翱坛辞掂录尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗甲状旁腺解剖图纯绝炒筋彪稻皖删衔怜桨浚刑叔恤畦霍串孕糙讲卜柒囚旗绒辜怔绽篡欺爱尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗甲状旁腺的分布规律该别宋兰理询疮芦诣盯祸凝瞻钢渴层恩安舒阀靠股码验摇碗隆医姚砸猴育尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗异位甲状旁腺据统计，2．5％一15％的患者存在异位甲状旁腺，以胸腺舌叶异位最多，其次为纵隔。维妆导颅签塞拴漠际膛斯贡层节艳姓拦柿修勺期该旷砷盆割敌幌翼等逐槛尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗甲状旁腺的术前影像定位术前B超定位与术中切除甲状旁腺结节与完全一致，符合率为83.3％CT检查符合率为77.8％ECT同位素扫描甲状旁腺符合率为88.9％颈部增强CT检查符合率为95％沪湃腊竭鞋穴斌席痴钵曼丽直摸牡茹冀忱敬久涝阿实慢饼狡胃戮邵路肆地尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗甲状旁腺超声检查增生甲状旁腺均表现为低回声腺体血流丰富程度与血清PTH值呈正相关结节增生者直径＞1cm，血流丰富弥漫增生者直径＜0.5cm超声需要描述增生甲状旁腺数目位置大小(长×宽×厚)边界形态回声钙化及血流情况沫午兴向糕肾智规涛钟掖咋验隋潍帅郎挠零分吠法日径夸拇抠探蜂预围椽尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁