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全科医学知识讲全科医学基本知识及其在社区卫生服务工作中的作用二、全科医学在社区卫生服务工作中的作用一、全科医学基本知识一、全科医学基本知识(一)全科医学1、全科医学的定义2、全科医学的性质、目的、对象3、全科医学产生与发展的历史背景4、全科医学与其他医学学科的关系5、学习全科医学的意义和方法1、全科医学的定义全科医学是20世纪60年代末在北美兴起的一门综合性的临床医学学科。经30多年的完善,形成了自己独特的医学观和方法论以及系统的学科理论,填补了高度专科化的生物医学的不足真正实现了医学模式的转变。全科医学的定义:是在整合生物医学、行为科学和社会科学的最新研究成果以及通科医疗的成功经验的基础上产生的一门具有独特的价值观和方法论的、综合性的临床医学学科。全科医学的内容:1、通科医疗的实践经验;2、医学学科中的知识、方法和技术;3、全科医学专业的新观念、新方法、新知识和新技术。全科医学的核心内容是:以家庭为单位的初级保健服务。E、是一门注重艺术胜于技术的医学学科。是一门专门研究病人、理解病人、服务于病人、着重于满足病人需要的学科。因而被认为是最具人性化的医学学科。其他临床医学学科全科医学与其他医学专科的关系内科外科妇科儿科全科医学的新观念、新知识、新技术全科医学(广度上的专科)来自其他学科的知识和技术(深度上的专科)(2)目的:如果医学的最终目的是要理解病人、服务于病人、满足于病人的需要;医学就应该既是自然科学,又是社会科学,医学服务既是技术服务,又是艺术服务。发展全科医学的目的则有三个方面:①完善医学体系;②实现医学模式转变;③建立基层医疗的理想模式,解决现实问题。(3)对象:①完整的人及其健康问题②个人及其健康问题与家庭的互动关系③社区中的全体居民④社区常见健康问题(4)范围:研究作为一个不可分割的整体的人的特性及其健康问题和综合性的干预措施。在各医学专科研究的综合基础上进行整体水平的整合。全科医学宏观考察微观研究考虑到问题的所有背景、关系和影响放大问题完整的人及其健康问题缩小问题寻找最终的根源和变化对整体进行横向的综合研究生态圈─生态医学宇宙地球社会─社会医学社区─社区医学家庭─家庭医学个人─精神医学躯体系统器官组织细胞分子对人的部分进行纵向的分析研究生物医学全科医学的对象与范围(二)全科医生(GeneralPractitioners)1、全科医生的定义和性质(1)定义:是接受过全科医学专门训练的新型医生,他们必须树立整体医学观和以病人为中心的服务观念,掌握系统整体性的方法,能熟练运用全科医学的基本原则,并在实践中整合内外妇儿等各临床专科的知识和技术以及行为科学、社会科学等方面的最新研究成果,着重于解决社区常见的健康问题,主动为社区全体居民提供以个人为中心、家庭为单位、社区为范围、预防为导向的连续、综合、协调、个体及人性化的医疗保健服务。(2)性质:①是一名现代的临床医生;②是高素质的医生;即具备有以下条件:高尚的职业道德,有耐心、同情心与责任心,较高的技术水平,视野开阔,立志献身于医学事业,热爱本职工作;③是一种新型的医生;病人、健康人,家庭、社区,诊治、预防、保健,健康促进等。④是一种独特的专科医生:基层医疗、初级保健、社区服务⑤是功能完整的医生。2、全科医生的角色:①首诊医生②朋友、健康“保护神”和利益维护者③医疗保健系统的协调者④健康保险系统的最佳“守门员”⑤最有效的“病例管理者”⑥其他角色3、全科医生的能力全科医生应具备以下能力:①人际交往能力;②问诊与体检;③掌握基本医学技能;④解决常见健康问题的能力;⑤服务于病人的能力;⑥服务于家庭的的能力;⑦服务于社区的能力;⑧经营管理能力;⑨建立、使用和管理健康档案的能力;⑩学习与自我发展的能力。4、全科医生与其他医生的关系(1)与通科医生:专科、教育背景、学术地位、社会地位等。(2)与基层医生:基层医生的理想安排。(3)与其他专科医生:广度(全科)与深度的区别。主要有:①对象不同:②优势不同:地理优势、时间资源优势、人群背景优势、医患关系、服务方式、社会资源。③任务不同。④观念和思维方式不同。5、全科医生的作用在医疗保健系统中的作用:①保持平衡与完整性的作用②对医疗保健系统作出全面的评价③对社会需求变化作出迅速反应的作用④维护整个系统和病人的最佳利益⑤有效利用卫生资源的作用⑥是建立健康保险制度的基础详细作用请见WONCA声明(1991年)6、全科医生的培养与全科医学教育目前国外培养方式:一般需通过毕业后教育──全科医学住院医师训练项目,为期3─4年,通过全科医学专科委员会组织的考试,获得专科证书,证书有效期为6年,要重新认定则需通过必要的考核。①国外全科医学住院医师训练项目:略②中国的全科医生培养:毕业后教育为核心,目前以在职转型为教育重点。要建立完整的全科医生培养体系,需经三阶段努力,即:培养我国第一批全科医生(第一阶段);大规模培养师资力量和业务骨干(第二阶段);分批分级设立全科医学住院医师训练基地(第三阶段)。③全科医学教育:包括如下a、全科医学学科教育(医学生);其目的是:树立整体医学观,从根本上转变医学模式;医生认同全科医生的作用,更好的与之合作;对全科医学发生兴趣,选择全科医学住院医师训练;提高医学生的基本素质。b、继续医学教育(医务人员):增加全科医学的内容。c、在职转型教育(基层医生):目的是为了改变基层医生的医学观念和服务模式。7、国外全科医生的历史与现状全科医生主要在北美经通科医生脱胎换骨而产生。其发展史可分为三个时期:第一时期:通科医生时期18世纪中叶──19世纪末。贵族医生(欧洲)──通科医生(个体开业北美)。第二时期:专科化时期19世纪末──20世纪60年代末。分为如下阶段①专科化发展的酝酿阶段19世纪中叶──1910年。JohnsHopkins医学院的教学改革使医学院校在培养多面手医生方面不再尽力。②第一次专科化发展高潮:1910─1940年,各专科医学会的成立及相应的住院医师训练项目,综合医院及相应的专科化服务成为热点。③第二次专科化发展高潮:40年代末─60年代末,大专科、亚专科的分化及亚专科学会的成立。专科医疗占主导地位,通科医生面临衰亡危机。第三时期:专科与全科协调发展的时期代:60年代末─今。经历了:①全科医学发展的酝酿阶段、②全科医学发展的成长阶段③全科医学发展的成熟阶段国外全科医师现状:全科医生制度已在世界50多个国家和地区推行,主要作用:改善卫生体制、合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状况、满足社区居民对健康生活的追求等。做得较好的有:加拿大、英国、澳大利亚和芬兰等。其共同特点为①有全科医师学会②有全科医学住院医师训练项目③有全科医师的服务制度规范④获得政府、居民的认同及支持⑤取得了较高的效益⑥经常与其他国家的全科医师交流,获得世界全科医师学会(WONCA)的各种信息等。WONCA的基本情况:1972年以前是非正式学术团体,1972年在墨尔本(澳)正式成立,主要活动为:①主办国际会议;②出版发行国际性的杂志、刊物;③出版一些重要的书籍;④编制全科医学文献索引和临床技能评价规范;⑤编写纲领性的声明或宣言以供各国参考。WONCA是世界上拥有医生数目最多、影响最广泛的医学团体。(三)全科医疗1、全科医疗的定义和特征定义:是主要由全科医生所从事的医学实践活动。特征:①“全”字的理解,包括5个方面,即:主动服务于社区全体居民;整合各临床专科的基本服务;兼顾生物、心理、社会各方面;兼顾个人、家庭和社区;防治保康一体化。②基本特征:是一级医疗服务;是主动为社区提供的服务;是以门诊为主体的服务;是以病人为中心的整体性服务;是连续性的服务;是综合性的服务;是协调性的服务;是个体化的服务;是人性化的服务;是防治保康一体化的服务;是以个人为中心、家庭为单位、社区为范围的服务;是一种方便、及时、周到、亲切、便宜、有效的基本医保健服务。全科医疗最根本的特征是:“四性三化”,即:连续性、综合性、协调性、整体性、个体化、人性化、防治保康一体化。2、全科医疗的与其他一级医疗的关系全科医疗、通科医疗、基层医疗、初级卫生保健、社区卫生服务、以社区为定向的基层医疗(COPC)均属一级医疗的范畴。他们既有联系,又有区别。全科医疗也涉及二、三级医疗──综合性医院中的全科医学专科。三级二级一级全科医疗三级内外妇儿神中全科医学专科专科化的医疗保健体系专科与全科协调发展的医疗保健体系3、全科医学专科:立足于综合性医院并取得认同,其理由是:①特定的服务对象及范围;②独特的价值观和方法论;③是其他任何专科所无法取代的。(四)全科医学的哲学基础与原则1、生物医学模式的方法论:生物医学模式一直占据着主导地位,并在第一次卫生革命中取得了辉煌的成就,生物医学教育成为医学院校的传统教育模式。生物医学的基本观念和方法是:①心身二元论、②机械论、③简化论、④疾病生源说、⑤假说先行和集中思维等。2、一般系统理论①概念:系统是指由部分或元素按一定的规则相互作用、相互依赖而构成的一个整体,它包括一种和谐的排列或类型,还包括一种相互结合的动力程序。特点:严格的等级制度②基本特征:a、层次性多层次、严等级b、整体性c、开放性d、目的性e、稳定性f、相似性g、突变性③方法论特征:a、3方面认识事物:完整背景、所有的联系和影响;整体特性和目的;部分特性、部分之间的相互联系、相互作用及其结果。b、所有有关因素共同作用的复合物。c、用连续、发展、动态、开放、全面、非线性的观点看问题。d、影响整体系统的事物将影响系统内的每一部分。e、部分影响整体,整体制约部分。f、整体大于部分之和g、从整个系统等级来事件的原因、联系和影响。h、人一事件的发生均有内容和过程两方面。3、一般方法论:包括①归纳与演绎:从个别到一般(归纳)从一般到个别(演绎)②类比推理:由个别到个别,由特殊到特殊。③假说与理论:由理论对事物现象、自然规律等所作的不完备的、推测性解释。特点:理论为依据、具预见性功能、抽象性和逻辑性、多样性、可检验性和可证伪性。④分析与综合:将整体分解为部分来加以认识(分析);将部分联结为整体加以认识(综合)。4、整体医学观:包括(1)部分与整体的辨证关系(2)医学的整体观:性质(经验与科学,自然科学与社会科学,技术与艺术,技术与技艺,技艺与艺术)、对象、目的。(3)病人的整体观:生活背景与社会关系,构成病人的部分特性(有机体、心身统一体、社会成员),完整的人的整体特征(潜意识与意识、精神与躯体、人与社会交界面)(4)健康的整体观:躯体、精神、社会。(5)健康问题的整体观:整体,复合物,过程与内容(6)医学服务的整体观:整体性服务是病人的需要(7)卫生服务管理的整体观:背景关系、相互联系、相互作用及其结果、整体目的──科学、完整、系统地制定工作目标、计划和策略。5、系统整体性的方法:是全科医学的方法论基础,它结合了系统论、整体医学观和生物心理社会医学模式,实现了分析与综合、部分与整体、辐射思维与集中思维的辨证统一。(1)认识问题的方法:分五个步骤,即:层次认识──背景(较高级系统)、构成(较低级系统)、整体特性──以病人为中心──宏观、微观研究,辐射、集中思维,开放式、封闭式问诊结合──完整认识病人。(2)解决问题的方法:分六个步骤:确定问题中介点(躯体源、精神源)──构成问题、背景问题──打破恶性循环(问题-结果-原因)──服务,再服务于病人──满足需要、改善生活质量──评价服务结果,调整解决方案、策略。6、十大原则:注重人而不是病;在完整的背景上来观察、研究和解决病人及其家庭的健康问题;以家庭为服务单位;以生物心理社会医学模式为基础;采用以预防为导向的服务模式;发扬团队合作的精神;在连续性的基础上,提供综合性的服务;把医生本身作为治疗的重要因素,强调医患关系的重要性;立足于社区,保持医疗保健服务的可得性和可用性;做病人及其家庭的朋友,成为他们的代言人和利益维护者(五)全科医学在社区卫生服务工作中的作用1、有利于改善社区的环境卫生服务2、更好的开展人群的疾病防治:尤其是对地方病、传染病、慢性病等