院内静脉血栓栓塞症(VTE)防治工作手册

院内静脉血栓栓塞症（VTE）防治工作手册第一部分、住院患者VTE防治工作的意义静脉血栓栓塞症（venousthromboermbilism，VTE）包括肺血栓栓塞症（plumonarythromboermbilism，PTE）和深静脉血栓形成（deepthrombosisDVT）两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一，已引起临床医务人员和医院管理者的高度重视。院内VTE涉及多个科室，与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。VTE是可防可治的，针对VTE高危因素主动采取恰当的预防措施，可减少或避免发展成VTE；已经发生了VTE也要进行正确的评估，采取恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。第二部分、院内VTE防治管理体系成员架构院内VTE防治管理委员会人员组成：医院领导及各职能部门负责人。职责：1.参与制定本医院院内VTE防治管理的规章制度病监督实施。2.对院内VTE防治管理的基本标准和工作流程进行审查并提出意见。3.研究并确定院内VTE防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4.确定院内VTE重点部门、重点环节、重点流程及采取的预防措施，明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。5.其他院内VTE防治管理的重要事宜。6.组织开展院内VTE方面的科研工作。院内VTE防治质控办公室人员组成：医务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负责人。职责：1.对有关院内VTE防治管理规章制度的落实情况进行检查和指导。2.对院内VTE防治管理进行检测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。3.对医务人员进行院内VTE防治培训并考核。各科室VTE防治管理小组人员组成：科室主任及指定人员或联络员。职责：1.科主任为科室内VTE防治管理第一负责人，对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的培训、考核及VTE发生负有管理责任。2.质控医生监督填报本科室院内VTE相关表格。3.在科主任领导下开展工作，负责本科室院内VTE防治管理的各项工作，根据科室特点制定管理制度，并组织落实。4.协助各科室完成院内VTE防治的诊疗过程。5.协助院内VTE防治管理委员会交办的其他工作。第三部分、院内VTE预防建议院内VTE预防建议的基本原则1.由于VTE的发生是十分复杂的病理、生理过程,采取预防措施前必须进行个体化评估,权衡抗凝与出血的利弊,并认真研读药物及器械相关说明书;2.如预防过程中出现药物使用禁忌症或其他特殊情况,请及时邀请专业科室医生会诊;3.即使采取VTE预防措施之后,仍有可能发生VTE。一旦发生,应采取相应治疗措施;4.预防性抗凝药物使用后可能出现出血并发症。一旦发生出血,应采取相应治疗措施;5.建议各临床科室根据专业特点制定相应的预防措施,如本科室已有专业指南(如骨科),请遵循该专业指南执行。院内VTE预防措施介绍基本预防措施l.常规进行静脉血栓相关知识的患者教育。2.积极的活动可以减少VTE的发生。对于VTE风险为低危的内科疾病和活动不受限的小手术患者,仅需鼓励及早进行主动与被动活动,早期进行功能锻炼。一般无需应用药物预防措施。3,建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖以及血脂。机械预防措施l.机械性预防措施机械性预防措施包括:梯度压力弹力袜(GraduatedCompressionStockings,GCS)、间歇气囊压迫CntermittentPneumaticCompression,IPC)装置以及足底静脉泵(Venousfootpumps,VFP)。使用机械方法预防VTE发生的原理为:促使静脉血流加速,减少下肢静脉血液瘀滞。机械性方法可减少部分患者发生DVT的危险,但疗效逊于抗凝药物,其最大优势在于没有出血并发症。目前,没有一种机械方法被证实能减少死亡或PE的危险。这些设备应尽可能在双腿应用,且一直持续到可以开始使用药物预防为止。单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者;极高危患者单独应用疗效差,推荐与有效的抗凝治疗联合应用。下列情况禁止使用机械性预防措施:l)充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿;2)新发生的下肢近端DVT、血栓性静脉炎;3)下肢局部严重病变、下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形。2.腔静脉滤器（inferiorVenaCavalFilters，IVCF）不建议常规植入IVCF作为预防措施，即使是VTE高危患者也不推荐常规使用。适应症：近端DVT，全剂量抗凝治疗有禁忌症或者近期接受大手术的患者。药物预防措施1.普通肝素皮下注射低剂量普通肝素(Low-DoseUnfractionatedHeparin,LDUH)常用剂量:5000U每日2次,皮下注射。一般情况下无需监测APTT。2.低分子量肝素(LowMoIecularWeightHeparin,LMWH)一般情况下无需常规血液学监测。因为低分子肝素制备时采用不同的解聚方法,所以在某种程度上他们的药代动力学、抗凝特征、推荐的治疗方案是不同的。每种LMWH都应被视为一种独立的药物。不同制剂需要参照各自产品说明书中的推荐为准。以下为不同种类常见低分子肝素的区别:低分子肝肾平均分子量（道尔顿）抗Xa/Ⅱa活性比依诺肝素45003.6达肝素60002.5那屈肝素43003.2亭扎肝素65001.5不同低分子肝素抗凝预防的剂量推荐：药物中危剂量高危剂量用法依诺肝素20mg40mg每天一次，皮下注射那屈肝素2850iu（0.3ml）38iu/kg每天一次，皮下注射达肝素钠2500u5000u每天一次，皮下注射外科患者VTE预防内科患者VTE预防起始给药时间对多数手术患者,推荐术后l2-24小时第一次皮下注射当患者有高度血栓形成倾向时,需考虑术前l2小时给药一次,术后l2小时开始规律应用入院评估后，符合高危即可开始抗凝持续给药时间外科手术患者预防一般应持续7-10天对于骨科大手术，推荐4-5周7-14天，或直到危险因素去除3.磺达肝癸钠(FondaparinuX)磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖,能选择性的抑制凝血因子xa适应症:用于量寛关节置要(THR):全膝关节置换(TKR)、量覧部骨折术(HFS)的围手术期预防。术后需要留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺磺达肝癸钠的安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。剂量:每日2.5mg,皮下注射。4.新型口服抗凝药物包括利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班、达比加群等,治疗窗宽,剂量固定,无需常规的血液学监测。当发生低剂量普通肝素诱发的血小板减少症时可作为替代药物。目前国内批准的适应症:接受择期量宽膝关节置换术的成人患者预防DVT,利伐沙班预防用药剂量:10mg口服,每日一次。预防疗程长短依据每个患者发生VTE的风险或所接受的手术类型而定。对于接受競关节手术的患者,推荐疗程为5周;对于接受膝关节手术的患者,推荐疗程为2周。5.维生素K拮抗剂(VKAs)vKAs是有效的预防措施之一。但由于VKAs起效慢,因此在急性期往往与肝素合用。应调整华法林的剂量,以达到目标INR范围2.0-3.0，易受食物或药物影响，不常规作为短期预防药物。6.阿司匹林阿司匹林是抗血小板药物,根据目前证据,不建议単独应用阿司匹林等抗血小板药物预防静脉血栓栓塞症。药物预防安全性的考量：如果出现以下任何一种因素，则患者可能不能应用抗凝药物，此时需考虑换用其他预防措施□是否有活动性出血？□是否有活动性消化道溃疡？□是否有凝血功能障碍？□是否有HIT或HIT病史□是否血小板计数＜100,000/mm^3□是否口服抗凝药、血小板抑制剂(如NSAIDS、氯吡格雷、水杨酸)？□肌酐清除率是否正常？如正常，请填写肌酐清除率值_____住院患者VTE预防的推荐流程肿瘤患者患者入院/转科/病情变化内科患者VTE危险分层手术住院患者VTE危险分层CapC基本预防措施中/高危低危极低危低危高危机械预防评估出血风险评估出血风险72h内再评估VTE及出血风险并个体化调整机械性预防措施必要时知情同意LMWH/LDUH+机械预防抗凝延长至4周（Caprini评分）（Padua评分）（≥3分）（1-2分）（0分）（＜4分）（≥4分）否否是是外科住院患者VTE及出血风险评估流程与预防策略评分病史实验室检查手术操作1分/项□年龄41-60岁□计划行小手术（＜45分钟）□大手术史（1月内）□肥胖（BMI＞25kg/m²）□不明原因或反复自发性流产□妊娠期或产后（1月）□口服避孕药或激素替代治疗□内科患者需卧床（持续＜72小时）□炎性肠病史□下肢水肿□下肢静脉曲张□严重的肺部疾病，含肺炎（1月内）□肺功能异常（COPD）□急性心肌梗死□充血性心力衰竭（1月内）□脓毒症（1月内）2分/项□年龄61-74岁□大手术（＞45分钟）□石膏固定（1月内）□腹腔镜手术（＞45分钟）□患者需要卧床＞72h□关节镜手术□恶性肿瘤（既往或现患）□中心静脉置管3分/项□年龄≥75岁□抗心磷脂抗体阳性□VTE病史□VTE家族史□凝血酶原20210A或因子VLeiden阳性□肝素诱导的血小板减少症（HIT）□狼疮抗凝物阳性□其他先天获得性已栓倾向□血清同型半胱氨酸升高5分/项□脑卒中（1月内）□择期人工髋或人工膝关节置换术□急性脊髓损伤（瘫痪）（1月内）□髋关节、骨盆或腿骨折总分合计评分外科手术患者VTE危险分层VTE风险分层普外科手术非常低危Caprini0低危Caprini1-2中危Caprini3-4高危Caprini≥5外科住院患者大出血并发症危险因素评估表（具有下列任何一项，则为出血高风险或出血会导致危重后果的人群）常规危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致严重后果的手术□活动性出血□既往大出血病史□已知、未治疗的出血疾病□严重肾功能或肝功能衰竭□血小板减少症□急性脑卒中□未控制的高血压□腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉的前4小时或麻醉后12小时内□同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物腹部手术：□男性，术前血红蛋白水平＜13g/dL，恶性肿瘤，复杂外科手术胰十二指肠切除术□脓毒症、胰瘘、前哨出血肝切除术：□肝切除的大小、合并肝外组织的切除，原发性肝脏恶性肿瘤，术前血红蛋白几血小板计数较低心脏手术：□使用阿司匹林□术前3天内使用氯吡格雷□BMI＜25kg/m^2，非择期手术，放5个以上的支架，老龄□老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长胸部手术：□全肺切除术或扩张切除术□开颅手术□脊柱手术□脊柱创伤□游离皮瓣重建手术非骨科手术住院患者VTE预防措施推荐骨科大手术患者（全髋、全膝关节置换及髋骨骨折手术）VTE预防措施推荐无高危出血风险的人群合并高危出血风险的人群药物预防低分子肝素磺达肝癸钠NOAC（新型口服抗凝药物、不适用于髋部骨折手术的VTE预防）低剂量普通肝素调节剂量VitK抑制剂阿司匹林IPCD或不预防、直至出血风险消除可加用药物预防或IPCD（间断充气加压装置）或药物联合机械预防是非骨科手术住院患者VTE风险评估（Caprini评分结果）高危（≥5分）是否同时存在高出血风险或会导致严重后果延长LMWH预防至4周是否为肿瘤患者？LMWH/LDUH+机械预防LMWH/LDUH或机械预防机械预防中危（3-4分）低危（1-2分）是否是否极低危患者（Caprini0分）除一般预防外无需常规机械或药物预防。内科住院患者VTE及出血风险评估流程与预防策略内科住院患者VTE风险评估表（Padua评分）评分危险因素1分/项□年龄≥70岁□心脏和（或）呼吸衰竭□急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中□急性感染和（或）风湿性疾病□肥胖（BMI≥30kg/m^2）□正在进行激素治疗2分/项□近期（≤1个月）创伤或外科手术3分/项□活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗□既往VTE（排除浅表静脉血栓）□活动减少，患者身体原因或遵医嘱活动学卧床休息至少3d□已知具有易栓倾向合计评分（≥4分高危＜4分低危）Padua得分内科住院患者VTE危险分层≥4高危＜4低危内科住院患者出血危险因素评估表