贫血

第三节贫血Anemia定义：贫血(Anemia)是指人体单位容积外周血液中Hb、RBC或HCT降低，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。一、概述【】红细胞：男（4-5.5）×109/L女（3.5-5）×109/L血红蛋白：男120-160g/L女110-150g/L红细胞血红蛋白红细胞比容男4×109/L120-160g/L40%女3.5×109/L110-150g/L37%正常底限值我国血液学家认为在我国海平面地区成年男性Hb＜120g/L,成年女性（非妊娠）Hb＜110g/L孕妇Hb＜100g/L为贫血【】定义：贫血是指人体单位容积外周血液中Hb、RBC或HCT降低，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。贫血是许多种不同原因或疾病引起的一系列共同症状，而不是一种疾病的名称。注意：婴儿、儿童、妊娠Hb较成人低高原地区居民Hb较正常海平面居民高低蛋白血症、充血性心力衰竭Hb降低脱水或失血Hb增高易误诊或漏诊一浮肿患者，血红蛋白浓度为80g/L,尿液分析结果正常，体内Hb总量无增多或减少，最常见于哪种情况？A.肾性贫血B.真性红细胞增多症C.充血性心力衰竭D.久居高原地区分类：1.病因分类2.形态学分类RBC破坏过多RBC生成减少失血性贫血大细胞性正常细胞性小细胞低色素性3.按血红蛋白浓度轻度、中度、重度、急重度4.按骨髓增生程度增生不良性、增生性【】１病因分类红细胞生成减少—造血干细胞、造血原料⑴造血干祖细胞分化障碍：再障、白血病⑵造血调节异常：淋巴瘤⑶造血原料缺乏：缺铁、巨幼贫１病因分类红细胞破坏过多——RBC寿命缩短，＜120天血红蛋白降解地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症失血性贫血——出凝血性疾病非出凝血性疾病正常红细胞小细胞低色素性大细胞性临床表现与五个因素有关：①贫血的病因；②贫血导致血液携氧能力下降的程度；③贫血时血容量下降的程度；④发生贫血的速度；⑤血液、循环、呼吸等系统对贫血的代偿和耐受能力。【】贫血的共同表现：⑴最早出现的症状：软弱无力、疲乏、困倦等⑵最常见最突出的体征：皮肤粘膜苍白正常贫血其他：心悸、气促、头痛、头昏、耳鸣、眼花、注意力不集中、记忆力下降、食欲下降、舌炎、恶心、便秘、夜尿、月经失调。舌炎镜面舌【】诊断①明确贫血的有无及程度（血常规检查）②明确贫血类型③找出贫血的原因（病史、实验筛选检查）贫血是一种综合征，而不是一种独立的疾病，贫血不是最后诊断，贫血的诊断过程是要查明贫血的最后原因。明确贫血原因是实施诊疗护理的基础。治疗：①输血对症输血指征：急性贫血,Hb﹤80g/L或Hct﹤0.24慢性贫血,Hb﹤60g/L或Hct﹤0.20缺氧症状②病因治疗缺铁贫、巨幼贫、AA、溶血贫去除病因是治疗贫血的首要原则【】护理评估病史评估现病史评估：起病情况，病因或诱因，主要症状及其特点，伴随症状，病情的发展与演变既往史的评估：于血液病相关的疾病、饮食习惯、居住环境其他：个人生活史，月经生育史，家族史身体评估与贫血程度和类型相关的体征心理社会资料的评估实验室检查的评估护理诊断活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧有关。营养失调：低于机体需要量于各种原因导致造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关护理目标：病人缺氧症状得以减轻或消失，活动耐力恢复正常；造血营养素缺乏得到纠正。护理措施1.活动无耐力⑴休息与活动⑵给氧2.营养失调⑴饮食护理⑵输血护理⑶预防感染（Irondeficiencyanemia,IDA)缺铁性贫血病人的护理Contents定义缺铁性贫血（irondeficiencyanemia,IDA):机体对铁的需求与供给失衡，导致体内储存铁耗尽，血红蛋白合成不足、红细胞生成减少的一种小细胞低色素贫血。IDA是最常见的一种贫血ＩＤＡ正常三个阶段贮存铁耗尽（铁消耗期ID）红细胞内铁缺乏（缺铁性红细胞生成期IDE）缺铁性贫血期IDA铁缺乏为什么会引起血红蛋白减少？为什么是小细胞低色素性的贫血？血红蛋白分子结构血红蛋白珠蛋白血红素Fe2++原卟啉两条a肽链两条ß肽链铁是合成血红蛋白的原料缺铁为什么会引起Hb减少？储存铁29.2％血红蛋白铁67％肌红蛋白铁3.5％其他组织中铁及含铁酶类0.3％铁代谢【】铁的分布：⑴功能状态铁⑵储存铁——铁蛋白、含铁血黄素储存于幼红细胞和单核－巨噬系统中铁代谢食物铁(1～1.5mg)随肠、皮肤、肾等上皮细胞脱落而丧失(1.0mg)因失血而丧失脾及其它巨噬细胞系统HbFe3+血浆转铁蛋白(运输)肌肉及各种组织肌蛋白、蛋白酶等(造血以外的含铁物质)单核巨噬细胞系统(储存)骨髓幼红细胞Hb(造血)成熟红细胞Hb(循环血液)(RBC破坏)铁代谢【】衰老红细胞（95%）铁食物来源（5%）铁是合成血红蛋白的原料肉类、肝、蛋黄、豆类、紫菜、香菇及海带Hb+转铁蛋白+原卟啉幼红c线粒体血红素珠蛋白+缺铁时，Hb合成减少，红细胞胞浆不足，细胞变小，颜色变淡为什么是小细胞低色素性贫血？病因⑴需铁量增加而铁摄入不足生长快速的婴幼儿(50％)妊娠哺乳期妇女(40％)育龄妇女(20％)⑵铁吸收障碍胃大部切除术⑶铁丢失过多成人发生IDA最重要的原因失血１ml≈丢失铁0.5mg儿童妊娠妇女哪些群体对铁的需要量多？？哺乳母亲【】据北京医科大学妇婴保健中心对全国29个城市儿童健康状况调查：7岁儿童的贫血发病率——男：42.1%、女：44.8%12岁儿童的贫血发病率——男：27%、女：32.9%。钩虫感染肠息肉铁的丢失多慢性失血消化道溃疡、肿瘤月经量过多、痔疮⑴缺铁对铁代谢的影响贮铁指标、血清铁、转铁蛋白饱和度总铁结合力和未结合的转铁蛋白⑵缺铁对造血系统的影响游离原卟啉、血红素合成障碍⑶缺铁对组织细胞代谢的影响组织细胞内含铁酶活性精神、行为、体力、免疫、智力、发育障碍发病机制【】100ml血清中转铁蛋白结合铁的最大量称为总铁结合力铁代谢食物铁(1～1.5mg)随肠、皮肤、肾等上皮细胞脱落而丧失(1.0mg)因失血而丧失脾及其它巨噬细胞系统HbFe3+血浆转铁蛋白(运输)肌肉及各种组织肌蛋白、蛋白酶等(造血以外的含铁物质)单核巨噬细胞系统（贮存铁）(储存)骨髓幼红细胞Hb(造血)成熟红细胞Hb(循环血液)(RBC破坏)铁代谢【】⑴缺铁对铁代谢的影响贮铁指标、血清铁、转铁蛋白饱和度总铁结合力和未结合的转铁蛋白⑵缺铁对造血系统的影响游离原卟啉、血红素合成障碍⑶缺铁对组织细胞代谢的影响组织细胞内含铁酶活性精神、行为、体力、免疫、智力、发育障碍发病机制【】100ml血清中转铁蛋白结合铁的最大量称为总铁结合力衰老红细胞（95%）铁食物来源（5%）铁是合成血红蛋白的原料Hb+转铁蛋白+原卟啉幼红c线粒体血红素珠蛋白+缺铁时，Hb合成减少，红细胞胞浆减少，体积变小，发生小细胞低色素性贫血⑴原发病症状消化性溃疡、肿瘤、痔疮、宫血等⑵贫血征象⑶缺铁特殊表现组织缺铁：粘膜损害、毛发干燥、指甲脆薄、其他神经、精神系统：烦躁、易怒、注意力不集中、发育迟缓、异食癖临床表现【】皮肤粘膜苍白口角炎、舌炎(10%～70%)粘膜损害反甲匙状甲毛发干枯脱落舌乳头萎缩10岁女孩:身高105cm体重19kg正常时为140cm,27kg智力体格发育障碍烦躁易怒异食癖实验室检查⑴血象小细胞低色素贫血、MCV＜80flMCH＜27pgMCHC＜32%、红细胞体积减小、中央淡然区扩大⑵骨髓象（代偿）增生明显活跃、以红系增生为主、核老浆幼。骨髓铁染色（金指标）⑶生化血清铁、转铁蛋白饱和度、总铁结合力血清铁蛋白RBC游离原卟啉【】正常红细胞形态骨髓铁染色（－）骨髓铁染色（＋）骨髓铁染色（＋＋＋）（一）ID①血清铁＜12µg/L②骨髓铁染色(骨髓小粒可染铁)③Hb及ST指标正常（二）IDE①ID＋②TSF＜15％③FEP/Hb＞4.5µg/gHb④Hb正常（三）IDA①IDE②小细胞低色素贫血——Hb(男性＜120g/L,女性＜110g/L，孕妇＜100g/L);MCV＜80fl,MCH＜27pg,MCHC＜32%（四）病因诊断诊断（铁蛋白）（血清铁）【】治疗原则：根除病因、补足贮铁⑴病因治疗：治疗IDA的关键。⑵补铁治疗：纠正贫血症状首选：口服铁剂（硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、富马酸亚铁(富血铁)注意：谷类、乳类、茶可抑制铁剂吸收鱼、肉类、维生素C可促进铁剂吸收口服铁剂有效的表现：外周血R.C增多，10天左右达高峰。２周后Hb浓度上升，一般两个月左右恢复正常。补足贮铁量，Hb正常后3～6个月。口服铁剂不能耐受者改用注射铁剂治疗（过敏试验）【】护理诊断及护理措施１．营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足、吸收不良、需要量增加或丢失过多有关２．活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关３．口腔粘膜受损与贫血引起口腔炎、舌炎有关４．知识缺乏缺乏有关人体营养需要的知识（四）护理措施饮食护理给予铁剂原发病治疗病情观察纠正不良的饮食习惯增加含铁丰富食物的摄取促进食物铁的吸收饮食护理口服铁剂二价铁：如硫酸亚铁、富马酸铁、速力菲、力蜚能注意事项：有胃肠道不良反应：饭后或餐中服药，小剂量开始与维生素C、果汁、稀盐酸等同服；忌与抑制铁吸收食物同服液体铁剂，可使牙黑染，应用吸管或注射器或滴管服后大便呈黑色或柏油样，应说明其原因强调要按剂量、按疗程服药，定期复查注射铁剂适应症：（1）口服铁不能耐受（2）失血过快，用口服铁不能补充（3）不能从胃肠道吸收者，如胃肠道手术病人注意事项：应用大肌群深部肌肉注射，抽药之后更换针头，“Z”字型注射，每次更换注射部位。1、预防：重视在易患人群中开展防止缺铁的卫生知识教育，改进婴儿哺育方法，及时增添辅食，世界卫生组织提出在孕妇和婴儿食品中加入少量铁剂。2、知识教育：说明贫血的病因及积极根治原发病的重要意义，以提高自我保护意识。3、指导休息和饮食，预防感染。4、用药指导。健康教育课后练习李某，男，18岁。因反复头晕、乏力、活动后心悸、气促2年，加重3个月，于1999年3月10日收入院。体查：T36℃P90次/分R17次/分Bp15/9kPa,神清，发育正常，营养中等，中度贫血貌，皮肤无出血点，浅表淋巴结不大，眼结膜苍白，巩膜无黄染。腹软，无压痛，肝脾无肿大，肠鸣音正常。辅助检查：RBC3.5×1012/L，Hb61g/L,MCV62.7Fl,MCH24.2pg,MCHC280g/L,WBC4×109/L，分类正常，PLT120×109/L，网织红细胞0.012。尿常规正常；连续四天大便常规：潜血（-），第五天大便潜血（++++）。肝功能、肾功能无异常。胃镜：未发现异常，HP阴性。肠镜：无异常。全消化道钡餐：小肠血管瘤。骨髓象：有核红细胞增生活跃；粒系细胞轻微增生，各阶段数量及形态正常，红系明显增生，中幼红细胞占27%，晚幼红细胞占30%，各期红细胞体积均较小，核染色质致密，浆少边缘不整齐，成熟红细胞以小细胞为主，中心淡然区扩大。巨核细胞正常，血小板不少。骨髓细胞外铁染色阴性，铁粒幼细胞为5%。课后练习思考题：•本病例思考线索有哪些，最终诊断是什么？•诊断依据有哪些？•小细胞低色素贫血常见于哪些疾病？•对本例诊断实验室检查价值较大的有哪些项目，为什么？•本病的治疗原则有哪些？（aplasticanemia,AA)再生障碍贫血病人的护理Contents定义再生障碍性贫血（aplasticanemia,AA):是由多种原因导致造血干细胞数量减少和（或）功能障碍的骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征。发病情况我国再障发病率7.4/10万以青壮年居多，老年人发病率有升高趋势男性多于女性⑴原发性再障(70.3%)、继发性再障⑵急性型再障、慢性型再障⑶重型再障(SAA)、非重型再障(NSAA)分类【】重型再障(SAA)非重型再障(NSAA)重型再障-Ⅰ急性型再障重型再障-Ⅱ慢性型再障进展而来获得性再生障碍性贫血病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19化学因素：药物：抗生素（氯霉素）、抗肿瘤杀虫剂苯物理因素【病因】造血干（祖）细胞内在的缺陷种子造血微环境缺陷土