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临床疼痛管理手册（2014年）解放军第一二三医院2目录疼痛的概念........................................................................................................3疼痛的分类........................................................................................................3疼痛的评估原则................................................................................................4疼痛评估工具....................................................................................................5护士在疼痛管理中的作用...............................................................................7疼痛的规范化处理............................................................................................8疼痛治疗的常用药物.......................................................................................9疼痛治疗的其他方法.....................................................................................14疼痛的心理疗法..............................................................................................16癌性疼痛护理..................................................................................................18癌性疼痛的药物治疗.....................................................................................19癌性疼痛的非药物治疗.................................................................................22对癌痛患者的家庭护理指导.........................................................................25解放军第一二三医院镇痛风险评估制度.....................................................26解放军第一二三医院疼痛评估规范.............................................................27解放军第一二三医院疼痛评估及护理措施单.............................................29解放军第一二三医院疼痛评价表.................................................................303疼痛的概念疼痛疼痛包含两重意思：痛觉和痛反应。痛觉是一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响；痛反应是指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化。全方位疼痛桑得斯(CicelySaunders）在60年代早期第一次使用了“totalpain”（全方位疼痛）的概念。它强调晚期癌症患者疼痛是多方面因素的结果，包括：躯体的、心理的、社会的和精神的因素，是一种复杂性疼痛。疼痛的分类一、根据病理生理学，疼痛分为：伤害性疼痛和神经性疼痛两大类。伤害性疼痛由躯体或内脏结构受损继而兴奋伤害感受器而引发，伤害性疼痛又可分为躯体伤害性疼痛和内脏伤害性疼痛。躯体伤害性疼痛常因外科手术操作或肿瘤骨转移引起，表现为锐痛、搏动性疼痛，其定位常较明确。内脏伤害性疼痛常由肿瘤导致的周围脏器的浸润或空腔脏器的扩张引起，表现为钝痛或绞痛。神经病理性疼痛是由于中枢或外周神经结构受到损害，其特征性表现为烧灼样或刀割样痛。二、根据疼痛的病程，疼痛分为：急性疼痛和慢性疼痛急性疼痛：是指有一明确的开始时间，持续时间较短，常用的镇痛方法可以控制疼痛。慢性疼痛：时间界限各专家说法不一，多认为无明显组织损伤，持续3个月以上的疼痛。慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛。爆发性疼痛：是癌痛患者经常面临的问题，是指在有效镇痛药物治疗期间，患者在持续痛的基础上，突然出现的短暂而剧烈的疼痛，疼痛发作频繁、持续时间短、不可预测、与原来的慢性疼痛无必然联系。4偶发性疼痛：也称为活动相关性疼痛。是爆发性疼痛的一种，主要与某些特殊的活动相关，如进食、排泄、翻身、走路等。三、根据疼痛性质，疼痛分为：钝痛：酸痛、胀痛、闷痛。锐痛：剌痛、切割痛、灼痛、绞痛、撕裂样痛、暴裂样痛、钻顶样痛。其它描述：跳痛、压榨样痛、牵拉样痛等。四、根据疼痛的部位，疼痛分为：广义讲可分为躯体痛、内脏痛和心因痛三大类，其中按躯体解剖定位又可分为：头痛、颌面痛、颈项痛、肩背痛、胸痛、上肢痛、腹痛、腰骶痛、盆痛、髂髋痛、下肢痛。疼痛的评估原则一、相信患者的主诉疼痛是患者的主观感受，因此对于意识清醒的患者而言，疼痛评估的金标准是患者的主诉。医护人员应鼓励患者充分表述疼痛的感受和疼痛相关的病史。而对于儿童和一些无法自我表达疼痛的患者，应该鼓励家属和照顾者及时汇报，通过患者的表情、行为表现来评估疼痛。二、全面评估疼痛参与疼痛治疗的医护人员还应注意综合评估疼痛的情况，在询问过程中可以按照PQRST的顺序获得相关信息。除此之外，还应询问疼痛的病史，发作的原因，疼痛的伴随症状、疼痛对日常生活的影响，患者的既往病史，以前疼痛的诊断、治疗和效果等。另外还需要考虑患者的精神状态及有关心理社会因素。P–促发和缓解因素（provokingorprecipitatingfactors）Q–疼痛的性质（qualityofpain）R–疼痛的部位及范围（radiationofpain）S–疼痛的严重程度（severityofpain）5T–疼痛的时间因素（timing），包括减轻或加重的时间，疼痛发作的时间，以及疼痛持续的时间三、动态评估疼痛在对患者进行初步疼痛评估以后，需要根据患者疼痛情况、治疗计划等实施动态常规的疼痛评估。评估的时机：（一）患者主诉出现新的疼痛；（二）进行新的操作时；（三）在疼痛治疗措施达到峰值效果后；（四）对一些长时间存在的疼痛，如慢性疼痛需要根据疼痛情况规律地进行评估。再评估的内容：（一）现在的疼痛程度、性质和部位；（二）过去24小时最严重的疼痛程度；（三）疼痛缓解的程度；（四）治疗方案实施中存在的障碍；（五）疼痛对日常生活、睡眠和情绪的影响；（六）疼痛治疗的不良反应。疼痛评估工具一、0-10数字疼痛量表0~10数字疼痛量表（NumericRatingScale，NRS）：此方法从0-10共11个点，表示从无痛到最痛(见图1-2)，由患者根据自己的疼痛程度打分。此表便于医务人员掌握，容易被患者理解，便于记录。目前是临床上应用较为广泛的量表。但此量表使用时个体随意性较大，尤其是在疼痛管理专业背景不强的环境中应用，有时会出现困难。6图1-20~10疼痛量表二、0-5描述性疼痛量表0-5描述性疼痛量表（VerbalRatingScale，VRS）：此量表对于每个疼痛分级都有描述，用轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、剧烈疼痛及无法忍受的疼痛来帮助患者描述自己的疼痛。此量表容易被患者理解，但精确度不够，有时患者很难找出与自己的疼痛程度相对应的评分。0级无疼痛（NoPain）1级轻度疼痛（MildPain）：可忍受，能正常生活睡眠2级中度疼痛（Moderatepain）：轻微干扰睡眠，需用镇痛剂3级重度疼痛（Severepain）：干扰睡眠，需用镇痛剂4级剧烈疼痛（VerySeverepain）：干扰睡眠较重，伴有其他症状5级无法忍受（Worstpossiblepain）：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位三、视觉模拟评分量表视觉模拟评分量表（VisualAnalogueScale，VAS）：在纸上画一条粗直线，通常为10cm，在线的两端分别附注词汇，一端为“无痛”，另一端为“最剧烈的疼痛”，患者可根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度(见图1-3)。从起点至记号处的距离长度就是疼痛的量。刻度较为抽象，较不适合于文化程度较低或认知损害者。图1-3视觉模拟评分量表四、长海痛尺长海痛尺保留了0-10和0-5两个常用痛尺的功能和优点；解决了单用0-10痛尺评估时的困难和随意性过大这一突出问题；解决了单用0-5痛尺评估时的精度不够的无痛最剧烈的疼痛7问题。五、Wong-Banker面部表情量表该方法1990年开始用于临床评估，是用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的,疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱(见图1-5)。这种评估方法简单、直观、形象易于掌握，不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。疼痛评估的记录护士应对所有住院患者进行评估并记录于入院评估单中。对于有疼痛的患者，护士应将疼痛评估和给予的相应措施记录在护理记录单或特护记录单中。护士在疼痛管理中的作用一、护士是疼痛状态的评估者在治疗和照护过程中，护士与患者接触的时间最多，往往最先了解患者各种不适症状。目前，在一些发达国家的医院内，对患者镇痛的评价首先依赖于护士的观察评估和记录。图1-4长海痛尺图1-5不同程度疼痛的面部表情8二、护士是镇痛措施的落实者在临床工作中，护士是镇痛措施的实施者。护士根据医嘱执行药物镇痛方法或者在自己的职权范围内运用一些非药物的方法为患者镇痛。三、护士是其他专业人员的协作者护士对患者的疼痛评估记录可为医生诊断治疗提供重要的参考材料。护士参与疼痛治疗方案的制定和修订，以确保其合理性和个体化。疼痛专业护士除了协助医师完成各种常规治疗外，还要配合医生完成一些特殊镇痛操作，如神经阻滞。四、护士是患者及家属的教育者和指导者护士负责患者及家属疼痛相关知识的宣教，教育他们如何应用疼痛评估工具、如何表达疼痛，让那些不愿意报告疼痛、害怕成瘾、担心出现不良反应的患者解除疑虑和担忧，保证疼痛治疗的有效性，同时指导患者进行疼痛的自我管理。五、护士是患者权益的维护者护士作为患者最密切接触者，要协助患者进行利弊分析，选择适合的镇痛措施。同时应承担疼痛管理质量的保证和促进的职责，在镇痛效果保证和镇痛措施使用的安全等方面，及时动态地进行监测，使患者的疼痛管理达到满意的状态。疼痛的规范化处理一、规范化疼痛处理规范化疼痛处理（goodpainmanagement）是近年来倡导的镇痛治疗理念。强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症。二、疼痛的规范化处理原则（一）、明确治疗目的缓解疼痛、改善功能，提高生活质量。其中包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系等的维护和改善。（二）、疼痛的诊断及评估掌握正确的疼痛评估方法；定期再评估疼痛。（三）、规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。药物治疗是疼痛治疗最基本、最常用的方