严重创伤出血处理的欧洲指南(2010年版)

严重创伤出血处理的欧洲指南（2010年版）攀钢总医院卢萍早期复苏和防止进一步出血对于需要紧急手术止血的患者，应尽可能缩短其受伤至手术的时间间隔。(1A对于四肢开放性损伤，推荐在手术止血之前应用止血带以控制致命性的大出血。(1C)诊断和监测失血程度临床医师应结合损伤机制、患者的生理指标、损伤的解剖类型以及对初始复苏的反应来综合评估出血的严重程度。(1C)对于无脑疝征象的创伤患者，在早期机械通气时应采用正常范围的通气量。(1C)对于出血部位明确的失血性休克患者，如果初期的复苏无效，需立即采取控制出血的措施。(1B)对于出血部位尚不明确的失血性休克患者，应立即进行进一步的检查。(1B)对于可疑躯干部损伤的患者，推荐早期进行影像学评估(FAST或CT)以发现胸腹腔的游离液体。(1B)对于有明显腹腔积液且血流动力学不稳定的患者，应采取紧急的外科干预措施。(1A)对于血流动力学稳定但怀疑有躯干部出血或在致伤机制上有高危因素的患者，推荐选择CT检查以进一步评估病情。(1B)不推荐以单次的红细胞压积检查作为独立的实验室指标来评估出血程度。(1B)血清乳酸浓度和碱缺失都是评估和监测出血和休克程度的敏感指标。(1B)监测创伤后凝血病的常规指标包括INR、APTT、纤维蛋白原和血小板计数。不应单独以INR和APTT来指导止血治疗。(1C)推荐应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗。(2C)迅速控制出血对于有出血性休克的骨盆环分离的患者，应立即采取闭合和稳定骨盆环的措施。(1B)对于已经采取稳定骨盆环的措施而血流动力学持续不稳定的患者，应尽早进行腹膜外填塞、血管造影栓塞和/或外科手术止血。(1B)推荐采取填塞、直接外科止血和局部止血等措施以尽早控制腹腔内出血。对于严重大出血至耗竭的患者，可以考虑采用主动脉钳夹。(1C)对于严重出血性休克、持续出血和有凝血病表现的严重创伤患者，推荐采取损伤控制外科策略。提示采取损伤控制策略的其他因素包括低体温、酸中毒、无法处理的重大解剖损伤、干预措施耗时较长或伴有腹部以外的严重创伤。(1C)对于实质性脏器损伤导致的静脉或中等程度的动脉出血，可以在采取填塞或其他外科止血措施的同时使用局部止血药物。(1B)组织氧合、液体治疗和低体温如果没有合并颅脑损伤，在创伤早期主要出血得到控制之前，推荐将收缩压维持在80~100mmHg的范围。(1C)对于创伤出血患者推荐初始应用晶体液治疗。(1B)早期也可以考虑使用高张性液体。(2B)对于血流动力学不稳定的患者，胶体液的使用应在各自处方的剂量范围之内。(2C)推荐早期采取减少热量丢失的措施，对低温患者进行加温，以维持正常的体温。(1C)出血和凝血病的处理推荐将血红蛋白浓度维持在7~9g/dl。(1C)应尽早地监测并维持凝血功能正常。(1C)推荐大量输血时监测钙离子浓度。(1C)大量输血后如果钙离子浓度低或心电图提示存在低钙血症，建议补充氯化钙溶液。(2C)对于大量出血的患者，推荐早期使用冻融的新鲜冰冻血浆。(1B)推荐的起始剂量为10~15ml/kg。然后根据凝血功能和其他血液制品的输注量来决定进一步输注的剂量。(1C)推荐输注血小板以维持其计数大于50×109/L。(1C)对于严重大出血或伴有创伤性脑损伤的多发伤患者，要将血小板计数维持在100×109/L以上。(2C)推荐输注的起始剂量为4~8单位血小板或1个全血单位的血小板成份。(2C)如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5-2.0g/l，应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C)纤维蛋白原推荐的起始剂量为3~4g。冷沉淀的起始剂量为50mg/kg，对于70kg的成人而言，大约相当于15~20单位。根据血栓弹力图和纤维蛋白原水平决定是否继续输注。(2C)对出血的创伤患者考虑使用抗纤溶药物。(2C)推荐监测所有患者的纤溶功能，对于明确存在纤溶亢进的患者应给予抗纤溶药物。(1B)氨甲环酸的建议剂量是首剂10~15mg/kg，随后每小时1~5mg/kg。ε-氨基乙酸是首剂100~150mg/kg，随后每小时15mg/kg。如果有可能，应根据血栓弹力图指导抗纤溶治疗。一旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤溶药物。(2C)对于钝性损伤患者，如果采取常规措施控制出血并积极使用血液制品后仍然持续存在大出血，推荐使用rFⅦa。(2C)推荐使用凝血酶原复合物以紧急逆转维生素K依赖的口服抗凝药物的效应。(1B)不推荐对出血的创伤患者常规使用去氨加压素。(2C)如果使用过乙酰水杨酸等血小板抑制药物，可以考虑采用去氨加压素治疗顽固性的微血管性出血。(2C)不推荐使用抗凝血酶浓缩物治疗创伤出血。(1C)