IgA肾病诊治指南--ppt课件

IgA肾病诊治指南主要内容一、IgA肾病概述定义及病因分类流行病学及发病机制临床表现及分型病理特点及分级二、IgA肾病临床诊治指南诊断预后评估治疗选择三、JSN最新版临床实践指南四、免疫抑制治疗争议一、概述--IgA肾病定义IgA肾病，又称Berger’s病（1968年由法国病理学家Berger和Hinglais最先报道），是一免疫病理学诊断名词，必需通过肾活检明确。是以IgA为主的免疫球蛋白团块状或颗粒状弥漫沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢的一系列临床症状及病理改变。IgA肾病特点临床表现不一病理改变多种多样并非良性，相当一部分的病程呈进展性发病后10~20年约15%~40%的患者进展到ESRD是我国慢性维持性血液透析的主要原发病IgA肾病病因分类原发性IgA肾病继发性IgA肾病家族性IgA肾病IgA肾病流行病学IgA肾病的分布因地域不同差异很大IgA肾病占肾活检证实的肾小球疾病亚洲：30~40%欧洲：20%北美洲：10%白人、黄种人的发病率明显高于黑人IgA肾病地区分布图，百分数是指IgA肾病占当地肾小球疾病的百分数IgA肾病发病机制多种因素参与IgA肾病的发生发展IgA1分子的糖基化异常造成IgA1易于自身聚集→始动因素（黏膜免疫反应相关）多聚IgA1在肾小球系膜区沉积，触发炎症反应，引起IgA肾病的发生和发展。IgA1分子结构异常使肝脏清除减少遗传因素（可能是个复杂的多基因性疾病）临床表现及分型IgA肾病可发生于任何年龄，20~30岁最常见，10岁以下及50岁以上者少见，男性多于女性，男女比例在2~3:1。半数以上的IgA肾病患者有诱发因素，如常见的上呼吸道感染，少数有泌尿系统和肠道感染，以及烧伤和剧烈运动等。IgA肾病临床谱广，几乎包括了原发性肾小球肾炎的所有临床表现，各种临床表现发生频率与诊断时的年龄有关。临床综合征出现次数及时间临床表现及分型无症状血尿和/或蛋白尿反复发作肉眼血尿慢性肾炎综合征肾病综合征急性肾损伤：①急进性肾炎②急性肾小管损害③恶性高血压病理特点及分级肾活检——确诊IgA肾病光镜：表现多样，几乎包括各种原发性肾小球肾炎的病理表现，常见弥漫性系膜增生或局灶节段增生性肾小球肾炎诊断标志免疫荧光：可见IgA或以IgA为主的免疫复合物颗粒样沉积于系膜区电镜：系膜区为主的电子致密物沉积Lee分级系统分级肾小球改变小管-间质改变Ⅰ绝大多数正常，偶尔轻度系膜宽（节段），伴或不伴细胞增生无Ⅱ肾小球示局灶系膜增殖和硬化(50%)，罕见小的新月体无Ⅲ弥漫系膜增殖和基质增宽（偶尔局灶节段，偶见小新月体和粘连局灶肾间质水肿，偶见细胞浸润，罕见小管萎缩Ⅳ重度弥漫系膜增生和硬化，部分或全部肾小球硬化，可见新月体(45%)肾小管萎缩，间质炎症浸润和纤维化Ⅴ病变性质似Ⅳ级，但更严重，肾小球新月体形成45%类似Ⅳ级病变，但更严重1982年Lee等改良Meadow(1972)组织分类系统HumPath,1982;13:314Hass分型系统亚型肾小球改变小管-间质改变I轻微病变肾小球仅有轻度系膜细胞增加，无节段硬化，无新月体无病变ⅡFSGS样改变肾小球显现类似FSGS样改变，伴肾小球系膜细胞轻度增加，无新月体无病变Ⅲ局灶增殖性肾小球肾炎约50%肾小球细胞增生，细胞增生最初仅限于系膜区，或由于毛细血管内细胞增生致肾小球毛细血管袢阻塞。可见小新月体。绝大多数3型病变示肾小球节段细胞增生无明显病变Ⅳ弥漫增殖性肾小球肾炎50%肾小球细胞增殖，像Ⅲ型病变一样细胞增生可以是节段性的，可见新月体40%小管萎缩或小管数减少Ⅴ晚期慢性肾小球肾炎40%以上的肾小球球性硬化，其余可表现为上述各种肾小球病变40%小管萎缩或小管数减少1997年HassM改进Lee分级系统AJKD1997;29(6):829-42.IgA肾病的牛津分型Glomerular“pattern”:系膜细胞增殖inor50%ofglomeruli(M0/1)毛细血管内细胞增殖–present/absent(E0/1)局灶硬化/粘连–present/absent(S0/1)小管萎缩/间质纤维化–0-25%,26-50%,50%(T0/1/2)Inaddition:肾小球数量毛细血管内增殖-%细胞/纤维新月体-%袢坏死-%球性/节段硬化-%2009年，国际IgA肾病协作组[KidneyInt2009，76（5）:534～56]二、IgA肾病临床诊治指南2010年，在第七届中华医学会肾脏病学分会组织下，编写出版了《临床诊疗指南·肾脏病学分册》（以下简称中华医学会肾脏病临床诊疗指南）。2012年改善全球肾脏疾病预后组织（KDIGO）公布了广泛被接受的IgA肾病治疗指南。2014年，中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家组发表了专家共识，其中制定了IgA肾病免疫抑制治疗原则。上述指南---诊断（一）临床诊断线索中华医学会肾脏病临床诊疗指南指出：如果出现以下表现，应怀疑IgA肾病：（1）上呼吸道感染或扁桃体炎发作同时或短期内出现肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失或减轻；（2）典型的畸形红细胞尿，伴或不伴蛋白尿；（3）血清IgA值增高。上述指南---诊断（二）病理诊断要点KDIGO指南指出：对所有经肾活检证实为IgA肾病的患者应进行继发病因鉴别；若出现C4、C1q沉积要特别注意除外继发因素。常见：狼疮性肾炎、紫癜肾炎、乙肝肾炎等；以及肝硬化、腹部疾病和HIV感染等引起的肾小球IgA沉积。少见：疱疹样皮炎、血清阴性关节炎（强直性脊柱炎）、小细胞癌、淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤、T细胞淋巴瘤、蕈样肉芽肿）、播散性结核、阻塞性细支气管炎和炎症性肠病。上述指南---诊断（三）病理分级：1、Lee氏分级和Hass氏分级，均根据肾小球病变及小管间质病变的严重程度，由轻到重分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级。2、2009年发表的牛津IgA肾病分类，重点关注系膜细胞增殖（M）、节段性肾小球硬化（S）、毛细血管内细胞增生（E）、小管萎缩/间质纤维化（T）的程度。M、S、T病变与疾病预后相关，E病变虽然未发现与预后相关，但却与免疫抑制治疗密切相关。2017年初，新版IgAN牛津病理分型MEST-C肾小球数≥8个（活检标本取材标准不变）MEST标准仍适用于IgANM,S,T具有预后预测价值在未使用免疫抑制剂，E病变具有预后预测价值所有IgAN病例的MEST评分系统增加C评分：C0:无新月体C1:0-25%新月体C2:≥25%新月体S1的定义不变，但补充说明是否存在足细胞肥大或顶部病变MEST评分系统不适用于过敏性紫癜性肾炎（HSPN）患者上述指南---预后评估KDIGO指南指出：IgA肾病初次诊断和随访期间应观察蛋白尿、血压和eGFR以评估肾脏疾病进展的风险；建议观察肾脏病理特征评估预后。肾活检时大量蛋白尿、高血压、肾功能下降和高尿酸血症是预后差的独立危险因素；蛋白尿持续1.0g/d提示预后不佳。系膜和毛细血管内增生、局灶节段肾小球硬化、球性硬化、广泛的新月体形成、小管萎缩/肾间质纤维化均被认为是提示预后不良的病理指标。上述指南---治疗选择（一）支持治疗：1.RAS阻断剂的应用KDIGO指南充分肯定了RAS阻断剂在IgA肾病治疗中的作用1.蛋白尿1g/d时，推荐长程ACEI或ARB治疗，根据血压情况使用最大剂量。（1B）2.蛋白尿在0.5~1g/d之间时（儿童为0.5~1g/d/1.73m2），建议使用ACEI或ARB。（2D）3.尽量增加ACEI或ARB剂量以保证蛋白尿1g/d。（2C）4.起始蛋白尿1g/d，降压治疗的目标是130/80mmHg；蛋白尿1g/d时，降血压治疗的目标是125/75mmHg。（一）支持治疗2.扁桃体摘除、鱼油和抗血小板药物治疗中华医学会肾脏病临床诊疗指南：对于血尿患者，扁桃体摘除、抗血小板聚集及抗凝促纤溶治疗，有利于患者完全缓解。KDIGO指南：建议使用鱼油治疗３~６个月的支持疗法。不建议对IgA肾病患者进行扁桃体摘除和抗血小板药物治疗（二）IgA肾病的糖皮质激素治疗1.糖皮质激素治疗适宜人群：在KDIGO指南中（1）经过3~6个月最佳的支持治疗（包括使用ACEI或ARB并降压达标）后，24小时尿蛋白仍持续≥1g且GFR≥50ml/min；（2）临床上呈肾病综合征同时病理表现为微小病变（MCD）并肾小球IgA沉积；（3）新月体性IgA肾病或伴有肾功能快速下降。（二）IgA肾病的糖皮质激素治疗2.糖皮质激素治疗方案（1）对24小时尿蛋白持续≥1g患者：KDIGO指南：建议糖皮质激素治疗疗程6个月，但对于激素的用量尚不能给出推荐方案。中华医学会肾脏病临床诊疗指南中：建议给予泼尼松每日0.6~1.0mg/kg，4~8周后酌情减量，总疗程6~12个月。（二）IgA肾病的糖皮质激素治疗2.糖皮质激素治疗方案（2）呈肾病综合征同时病理表现为MCD并IgA沉积：KDIGO指南、中华医学会肾脏病临床诊疗指南和中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家治疗共识都建议按MCD处理。常用：泼尼松每日1mg/kg（不超过1mg/kg）或2mg/kg隔日口服（不超过120mg）连续使用4周以上直至缓解（最长不超过16周），之后在6个月内缓慢减量。（二）IgA肾病的糖皮质激素治疗2.糖皮质激素治疗方案（3）新月体型IgA肾病：中华医学会肾脏病临床诊疗指南和KDIGO指南都建议积极的免疫抑制治疗，建议激素联合免疫抑制剂治疗，方案类似于ANCA相关性血管炎的治疗。在无禁忌症的前提下，可给予甲泼尼龙冲击治疗，即甲泼尼龙静点0.5~1.0g，连续3日；随后予常规剂量的激素（强的松1mg/kg）联合免疫抑制剂治疗。（三）IgA肾病的免疫抑制剂治疗1.免疫抑制剂治疗适宜人群在KDIGO指南中：除非新月体型IgA肾病伴有肾功能快速下降，不建议应用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗；除新月体型IgA肾病伴肾功能迅速恶化外，GFR＜30ml/min的患者不建议免疫抑制剂治疗。在中华医学会肾脏病临床诊疗指南中：除新月体型IgA肾病，还（1）24小时尿蛋白持续≥1g，在激素反应不佳、不良反应不能耐受或有禁忌症，可联用或单独应用；（2）临床表现为大量蛋白尿，病理表现为肾小球系膜细胞增殖、球囊粘连、间质炎细胞浸润明显的重症IgA肾病患者，建议糖皮质激素联合免疫抑制剂。（三）IgA肾病的免疫抑制剂治疗2.免疫抑制剂的选择在KDIGO指南中环磷酰胺、硫唑嘌呤都可作为治疗IgA肾病的免疫抑制剂选择。常用环磷酰胺每日1.5~2mg/kg3个月诱导治疗，后接硫唑嘌呤每日1.5~2mg/kg，总疗程1~2年。KDIGO指南中不建议应用霉酚酸酯（MMF）治疗IgA肾病，但目前仍有争议。环孢素A和他克莫司在IgA肾病中应用证据较少，KDIGO指南和中华医学会肾脏病临床诊疗指南都未推荐。（四）单纯性血尿IgA肾病的治疗选择1.KDIGO指南指出，单纯性血尿IgA肾病患者，疾病可能呈进展过程，需密切随访。2.对于单纯性血尿IgA肾病患者，特别是反复发作肉眼血尿者，中华医学会肾脏病临床诊疗指南中建议扁桃体摘除、抗血小板聚集及抗凝促纤溶治疗。而KDIGO指南不建议进行扁桃体摘除和抗血小板药物治疗。3.KDIGO指南中，没有建议对单纯性血尿IgA肾病患者进行免疫抑制治疗。但在中华医学会肾脏病临床诊疗指南中提到，IgA肾病患者的免疫抑制治疗，除了考虑尿蛋白量以外，还要考虑肾活检病理改变。三、JSN最新版临床实践指南IgA肾病是最常见的原发性肾小球肾炎，在亚洲人群中尤为常见。1995年，日本厚生劳动省MHLW进展性肾功能不全研究组和日本肾脏学会（JSN）联合委员会颁布了第一版IgA肾病临床实践指南。之后在2002年和2011年分别发布了第二版和第三版。2012年KDIGO发布了慢性肾小球肾炎临床实践指南，其中第10章重点介绍了IgA肾病的相关推荐。但由于其推荐的证据多来源于欧美国家，其是否适合日本等东方人群，需要进一步评估。基于此，日本学者Yuki