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中国疾控中心慢病中心国家慢性病综合防控示范区患者自我管理提纲具体任务考核指标指标设置依据名词解释和计算公式评分标准考核方式具体任务政府出台相关政策把慢性病患者自我管理工作明确纳入当地日常慢性病防治工作中；社区建立自我管理小组，开展培训；逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。考核指标（60分）1年内完成活动的自我管理小组达到10个，逐年增加（30分）。社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上（30分）。指标设置依据患者自我管理模式投入小、效果突出，社会反响热烈，对辖区实现公共卫生服务均等化起到了一定的推动作用。用绝对数来纵向衡量辖区中开展自我管理小组活动的深入程度。用每个小组活动次数、内容、组织实施情况来衡量该项工作的落实情况。用百分率来横向衡量辖区中开展自我管理小组活动的广度。名词解释患者自我管理：在卫生保健专业人员的协助下，患者承担一定的预防性和治疗性保健任务，在自我管理技能支撑下进行自我保健。慢性病自我管理（CDSM）：是指以患者为主体的、在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任务，通过掌握慢病防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命。计算公式自我管理小组活动覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数×100%评分标准（管理小组个数）1年内完成活动的自我管理小组达到10个，逐年增加，得30分；每成立1个自我管理小组得1分；每个自我管理小组完成6次及以上活动得2分；完成3-5次活动得1分；2次活动及以下不得分。评分标准（覆盖率）社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上得30分。覆盖率在30%以下，每一个百分点（1%）为1分。覆盖率≥30%，即为满分30分。考核方式听取汇报现场走访听取汇报了解当地是否有相关的政策推动自我管理工作（查看文件、工作或会议记录）；了解辖区内各相关部门（CDC、社区卫生服务中心、居委会等）是否参与本工作、各自的职责是什么（查看相关记录或制度要求）；了解哪些资源（人力分配、场地利用、资料开发、奖励办法）得到了充分利用，还有哪些资源没有得到利用，原因是什么；现场走访查看现场活动记录签到名单、活动记录、宣传资料、活动现场照片或录像等；关注每次小组活动的日期、参加人员的数量、活动的具体安排、是否有社区医生指导等现场观摩考评一场自我管理小组的活动；现场走访2-3名自我管理小组组长现场走访3-5名自我管理小组的成员患者（或家属）谢谢！