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经食管超声心动图（TEE）在临床麻醉与监测治疗中的应用南京市第一医院,南京医科大学附属南京第一医院麻醉科南京市心血管病医院史宏伟一TEE的发展史国际发展1954年瑞典医师ELDER首次应用超声波记录心脏结构运动,近50年1971,GUY医学院SIDE和GOSLING探测胸主动脉DOPPLER效应美国FRAZIN提出M型1979,日本HISANAGA观察血流DOPPLER1980,日本HISANAGA改进,第一代切面超声心动图（TEE）1982,德国SCHLUTER相控阵食管探头1988,ALOKA公司,儿童食管探头(4.5-6.8㎜),双平面彩色DOPPLER食管探头1990,ACUSON,ATL,HP,TOSHIBA公司,彩色多谱勒超声心动图1992,HP公司多平面探头------目前广泛应用.我们HP5500型TOMTEC公司---------三维重建中国发展1989,上海中山医院率先开展TEE1992,武汉同济医科大学协和医院,三维重建1993,山东医科大学首先报道多双平面彩色DOPPLER食管探头1996术中TEE检查,上海中山,阜外,福建心血管病研究所,山东医科大学附属医院,同济医科大学协和医院麻醉科医生开展TEE,1997北京空军总医院和浙江邵逸夫医院报道,我院2001开展二ＴＥＥ的基本设备和原理概述１构成ＴＥＥ探头（换能器），主机器和图象记录系统２探头：单平面、双平面、多平面和三维重建ＴＥＥ探头３类型：Ｍ、二维（２－Ｄ）、脉冲或连续多普勒、彩色血流多普勒TEE和胃镜外型、结构相仿，其前端是一多普勒传感器，操作部分有两个控制转钮，外层转钮控制探头前后运动，内层转钮控制探头左右屈曲以获得心脏不同平面影像资料。多普勒超声探头分三种：单平面探头只能提供心脏水平切面的图像资料（与食管轴线垂直），可以评价心脏结构间的垂直关系；双平面探头由两个互相垂直的多普勒传感器组成，可以同时得到两个心脏平面的影像资料（平行或垂直于食管轴线），获得较单平面探头更多的信息。多平面探头末端是一可旋转传感器，可以从0～180度的角度任意“切割”心脏获得一系列水平、垂直切面图像，只要较少的弯曲、伸展，便可以更容易、更详细地得到有关心脏影像资料。超声心动图像M型图像；从空间角度看，M型超声图像是一维的，但由于其超声信号依时间而展开，故事实上是二维的。M型超声心动图可获得心脏及大血管径线、波动幅度及瓣膜活动测值，并可根据不同公式计算出有关心功能及血流动力学数据。行TEE检查时不同心脏切面是按照特定图像采集时所需旋转角度来描述的。每个位置探头都从0度开始旋转，角度增加幅度为5～15度直至180度。标准水平面定义为0度，心脏短轴平面在45度，纵切面定义为90度，长轴图像定义为135度。由于存在着解剖差异，为得到标准平面探头角度可因人而异。多普勒超声；血流速度可用脉冲或连续多普勒来测得，脉冲多普勒以一定的脉冲重复频率向特定部位发射超声束，超声被运动的红细胞反射，由同一晶片接受，具定位诊断价值；连续多普勒有两个晶片，分别发射和接受超声波，适于记录高速信号，具有定量诊断价值，但缺点是没有距离检测功能，不能确定所测速度是由声束上的哪一部分产生。彩色血流多普勒；该技术是在二维超声动电图的切面上以实时彩色编码显示血流，多采用红色表示血流朝向探头，蓝色背离探头。絮乱血流（湍流）时常掺有绿色，呈现马赛克样图像。多普勒可提供血流空间信息，具直观感，可显示病变性质，但不能做精确定量分析。ＴＥＥ首先在20世纪80年代初期美国的手术室中应用,它在心血管手术中诊断的可靠性和作为一种监测手段辅助血流动力学的管理已得到广泛认可.1993年美国ASE制定相关规程,1997年制定了Ｇuideline,SCA(美国心脏麻醉学会)也认可了这个指南。近年来,国内心血管手术发展迅速,推动了TEE的术中应用,但国内仅有少数几家三级医院开展此项目,而且由麻醉医师执行TEE几乎为零，ＴＥＥ用于⑴早期诊断心肌缺血,评价瓣膜功能,循环的调控等，是目前最直观敏感的指标；⑵对心脏解剖和功能的双重评价,对于指导心血管手术、麻醉用药和管理具有重要价值。ＴＥＥ不仅用于心脏手术中,还可用于心脏病人的非心脏手术围术期的监测、检查血流栓子、指导心腔内排气、选择手术方式、IABP的定位等.不仅用于手术室，而且用于心导管室、术后ＩＣＵ和病房。随着国内心血管手术迅速发展和对TEE的认识,它将成为二十一世纪麻醉监测必不可少的监测手段。TEE与传统的心血管监测技术如ＥｋＧ和Ｓ-Ｇ导管技术相比,（1）具有无创伤性,（2）对心脏解剖和功能的双重评价,（3）及时性和动态性观察各种生理病理参数,（4）除可采集血流动力学参数,尤其对瓣膜、容量和心肌收缩力的评价更直观和敏感,（5）使用费用低.几乎无耗材.与传统的经胸超声(TTE)相比,它更准确测量ＭＶＡ和ＡＶＡ,更易观察心肌缺血。与经胸壁超声心动图(TTE)相比具有以下优点：①离胸壁较深远的结构如心房大血管可得到更清晰的图象；②不影响心血管手术的进行而连续监测；③因角度不同能更看到一些重要结构如心耳、肺静脉、房间隔和左冠状动脉等；④与心脏之间无肺组织，可用更高频率的探头。在心血管手术中，TEE主要用于监测和诊断。南京市第一医院从2002年引进美国二维高级彩色超声多普勒仪(HP5500)，用于心血管手术的麻醉与监测。具有成像,数据分析,打印和计算机连接等功能的智能型精密仪器,TEE是在TTE基础上发展而来,并从实验检查室走向手术室,将成为一种常规的麻醉监测工具,发挥了麻醉医师的优势即将解剖与功能评价与临床生理和病理结合起来,综合处理围术期病人。应用TEE技术持续监测手术病人生命体征,并采用美国ＡＳＥ/ＳＣＡ的TEE指南,所制定的主要参数均能检测,可操作性强。与超声室人员的检查有根本的区别。常规监测项目更加丰富和符合临床需要，并开展了特殊监测项目，取得了良好的经济效益和社会效益。三技术指标ＴEE是经食道超声成像,包括２-Ｄ,Ｍ型彩色超声和频谱Doppler(PW,CW),可经食道上段20-25CM、中段35-40CM、胃40-45CM和胃深45-50cm,多角度0-180,长短轴,多切面观察心脏和血管的动态结构与功能，利用测径器和轨迹器可计算心脏和血管各解剖部分的面积、体积、直径,长度;了解心肌收缩和舒张功能,检测瓣膜病变程度,和血流方向等。了解心脏功能，即时调控循环。维持循环的平稳。㈠心脏收缩功能反映心脏收缩功能的指标有心输出量、射血分数等。⒈心输出量应用脉冲多普勒技术测量二尖瓣、肺动脉、主动脉血流速度可精确测量心输出量。心输出量可通过以下步骤取得：每博量=时间速率积分（TVI）×血流通过瓣口横截面积。心输出量=每搏量×心率。但值得注意的是，以下情况可能影响TEE所测CO结果：纵隔、胸腔手术，心脏位置发生改变，非窦性心率，瓣膜病等。我们经LVOT或MV测LVOT和MV直径，VTI，根据SV=0.785xLVOT2xVTI计算CO；TEE多普勒测定CO将避免肺动脉温度的波动导致的热稀释法CO不准确。⒉前负荷通常用PCWP来反映左室舒张末期容积，当心功能正常时，两者相关性好，心室顺应性下降时（如心衰）PCWP与前负荷之间的相关性下降，PCWP并不能准确反映前负荷的变化。应用TEE测量左室舒张末期面积（EDA）和ＥＤＶ可更准确反映前负荷的变化，与心室舒张末期容量相关性非常好。ＰＣＷＰ＝０.４８ＡＲ－１.６。⒊心肌收缩力在临床直接测量心肌收缩力非常困难，临床常使用射血分数（EF）来评价心肌收缩力，其公式如下：EF=（左心室舒张末期容积—收缩末期容积）/左室舒张末期容积；经胃LV短轴切面中乳头肌测EDA、ESA和FAC（面积减少分数）作为评价左心室功能的指标，FAC=（左心室舒张末期面积—收缩末期面积）/左室舒张末期面积。EF反映了心室肌负荷与收缩力之间复杂相互关系。（二）心室舒张功能超声心动图被以为是评价心室舒张功能不全的最佳选择。⒈经二尖瓣血流频谱（MVFP），E波和Ａ波最大速率、E/A、VTIE、VTIA、VTIE/VTIA比率，E波减速时间DT；左室充盈和跨二尖瓣血流窦性心率时,经二尖瓣血流有两个流入时期：早期跨二尖瓣血流（E波）和与心房收缩一致的晚期血流（Ａ波），⒉肺静脉血流频谱（PVFP），评价OPCABG患者的左室舒张功能。PVF的测量，取样容积器（2mm）位于左上肺静脉入左房口近1cm处，尽量减少多谱勒束与肺静脉长轴的夹角，用测径器测量S、D、AR波的峰值流速。正常情况下，S、D波相等，如果S/D值升高，提示心室舒张功能受损。㈢心肌缺血:监测SWMA（室壁节段运动失常），LV节段运动分级，分4级；最近我们用6分法心肌室壁运动分级与国外一致，记录于TEE报告单上。过去心肌缺血的诊断主要靠心电图，近年来的研究认为TEE比ECG更敏感与精确。监测心肌缺血一般将探头放在左心室的乳头肌水平，用短轴观察左室壁的运动。在该水平能看见三个大冠状动脉供血的区域，对心肌缺血的监测极为敏感。判断冠状动脉病变支：冠状动脉前降支病变引起左室前壁及间隔壁运动异常；右冠状动脉病变常常引起下壁心肌运动异常；冠状动脉回旋支病变通常导致左室侧壁及后壁运动异常在TEE的监测下室壁运动可分为：正常(normal)、运动减弱(hypokinetic)、不运动(akinetic)、反常运动(diskinetic)。在心肌缺血时表现为阶段性室壁运动异常。当冠状动脉移植完成后，原来因缺血而处于“休眠”状态的心肌，由于再次得到血液灌注而成活，TEE显示移植前室壁运动减弱的心肌活动增强。当术后TEE发现新的SWMA时，表明移植的桥阻塞(因拴子)或另有冠状动脉不通畅，需及时处理(重新冠状动脉移植或取出冠状动脉内的拴子)。值得注意的是，并不是所有SWMA者皆由心肌缺血引起，缺血心肌邻近的正常心肌、缺血改善后的心肌也会有SWMA表现，故应加以鉴别。心肌梗塞TEE对心梗的诊断也有帮助，梗死心肌常表现为运动不能，反常运动。心梗并发症如二尖瓣返流、室壁瘤、泵衰竭等皆可通过TEE做出诊断。㈣对MV、AV返流和狭窄分级:ＭＳ(轻度1.8-2.5cm2、中度1.3-1.8cm2、重度＜1.3cm2;ＭＲ(轻＜0.2、中0.2-0.4、重＞0.4;ＡS(轻1.5-2.0cm2、中1.0-1.5cm2、中重0.5-1.0cm2、严重＜0.5cm2;ＡＲ（Ｉ级＜0.24、２级0.25-0.46、３级0.46-0.64、４级＞0.65。㈤可对瓣膜置换或成形术效果作出评价,TEE的超声波束是先到心房再到心室，所以诊断房室瓣的反流时图象清楚，且不受人造瓣膜的影响。对瓣膜置换术后的瓣周漏、瓣环脓肿有重要诊断价值，手术中可连续观察到替换瓣膜的功能情况。当二尖瓣和主动脉瓣成形时，脱离体外循环前的TEE成了唯一及时、可靠的判定方法(尤其行主动脉瓣成形时)，它将避免再次手术的痛苦和经济损害。㈥先心病、心脏肿物对诊断房间隔、室间隔修补后的残余分流，心脏各腔的肿物有重要价值。Stevenson等报道230例先心，TEE发现17例（17%）残余漏，㈦了解ＣＡＢＧ中升主动脉内膜钙化增厚的程度，防止斑块脱落；辅助升主动脉打孔；•3660例CABG，修订27。13%手术计划；11。65%瓣膜置换计划。㈧TEE还可用于诊断瓣膜上的敖生物，换瓣术后的膜周漏和瓣环脓肿；)感染性心内膜炎和赘生物TEE诊断感染性心内膜炎图象清晰，更易发现小的赘生物，对防止手术中发生重要脏器栓塞极为重要。㈨TEE还应用于指导心脏排气（气体常见位置PV、心耳）、检查血流栓子和主动脉球囊反搏IABP导管位置等．㈩评价药物疗效。鉴别心功能减弱可能因全心或局部心功能受损所致，指导处理。心室整体功能障碍需给予正性肌力药物。而心室局部运动功能减弱常因冠状动脉供血障碍所致，应同时提高冠状动脉供血及疏通冠状动脉。心功能增强导致低血压：左室肥厚(如慢性高血压等引起)或肥厚性心肌病病人，当心肌收缩力增强时，左室流出道血流速度加快，出现收缩期二尖瓣前向运动(SAM征)，导致动力性左室流出道梗阻及二尖瓣反流，出现低血压。术中