第六节--肝性脑病病人的护理

第六节肝性脑病病人的护理概念与临床特点肝性脑病又称肝昏迷，是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现意识障碍、行为异常和昏迷等。病因肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各型肝炎后肝硬化。门体分流手术。重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。肝炎后肝硬化诱因上消化道出血感染大量利尿、放腹水高蛋白饮食便秘使用镇静剂及麻醉药发病机制肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，经侧枝循环进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱。主要学说氨中毒学说肝衰竭时，肝脏将氨合成尿素的能力减退；门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。氨对大脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢及直接干扰神经传导。假神经递质学说肝衰竭时β-羟酪胺和苯乙醇胺增多，其化学结构与正常兴奋性神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动，称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则发生神经传导障碍。γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说GABA是抑制性神经递质，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝进入体循环，透过血脑屏障，激活GABA受体造成大脑功能紊乱。这种受体还可与巴比妥类和苯二氮卓药物结合，抑制神经传导。氨基酸代谢不平衡学说肝衰竭时，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸减少，可促使芳香族氨基酸更多地进入脑组织形成假神经递质，从而抑制神经冲动的传导。【临床表现】原有肝病特征+意识改变根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变将其分为四个时期。扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常。扑翼样震颤。脑电图多数正常。二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常。明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、巴彬斯基征阳性。扑翼样震颤存在。脑电图有特征性异常。不随意运动及运动失调。三期（昏睡期）昏睡、精神错乱。扑翼样震颤仍可引出。肌张力明显增高，锥体束征阳性。脑电图明显异常。四期（昏迷期）意识完全丧失，不能唤醒。扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥和过度换气。脑电图明显异常。肝性脑病各期临床特点分期主要症状体征脑电图一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常扑翼样震颤可引出正常二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常扑翼样震颤。腱反射亢进，肌张力增高，锥体束征阳性特征性异常三期（昏睡期）昏睡和精神错乱扑翼样震颤仍可引出。肌张力增高，锥体束征阳性明显异常四期（昏迷期）浅昏迷、深昏迷扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时腱反射和肌张力增高，深昏迷时各种反射消失明显异常【实验室及其他检查】血氨：慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病血氨多增高。急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正常。脑电图检查：(有诊断价值）典型改变为节律变慢，昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性每秒4～7次θ波或三相波；昏迷时表现为高波幅的δ波，每秒少于4次。简单智力测验目前认为智力测验对于诊断早期肝性脑病最有价值。常规使用数字连接试验，此外还可用书写、画图、搭积木等进行测试。治疗要点本病尚无特效疗法，常采用综合治疗消除诱因。减少肠内毒物的生成和吸收：减少或暂停蛋白质饮食、灌肠或导泻、抑制肠道细菌生长。促进体内氨的代谢：可用降氨药。谷氨酸钾和谷氨酸钠、精氨酸等。调节神经递质：对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱保护脑功能保持呼吸道通畅常用药物肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法，严重肝性脑病在肝移植后能得到显著改善。【护理诊断及医护合作性问题】1意识障碍与血氨增高干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。2营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、消化吸收障碍以及控制蛋白质摄入有关。3有受伤的危险与肝性脑病致精神异常、烦躁不安有关。4有皮肤完整性受损的危险与黄疸导致皮肤瘙痒有关。5有感染的危险与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。6知识缺乏缺乏预防肝性脑病的有关知识。护理目标病人意识逐渐恢复正常，生命体征平稳。病人能遵循饮食计划，保证每日热量摄入，促进肝功能恢复。病人能获得切实有效的照顾。病人能够描述正确的预防肝性脑病的知识。一般的护理绝对卧床休息，专人护理。防止意外的发生饮食护理饮食成份护理要点蛋白质暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐渐增加至每天40～60g，以植物蛋白为主热量每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液维生素提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素B6脂肪减少摄入水、钠腹水者限制摄入(二）病情观察肝性脑病的早期征象。生命体征及瞳孔变化。肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。原发肝病的症状、体征。禁用碱性溶液灌肠1去除和避免诱发因素预防和控制上消化道出血防止感染避免快速利尿和大量放腹水保持大便通畅，防止便秘避免使用麻醉、止痛、安眠镇静防止大量输液防止低血糖的发生（三）对症处理昏迷患者的护理患者仰卧位，头偏向一侧保持呼吸道通畅口腔、眼部的护理，防止压疮的发生④尿潴留保持导尿，记录尿量、颜色、气味⑤防止血栓形成和肌肉萎缩（四）用药护理谷氨酸钾、谷氨酸钠应用时根据血钾、血钠浓度进行调整精氨酸：不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。新霉素：长期服用可出现听力或肾功能损害。乳果糖：服用时从小剂量开始，保持每日排便2～3次，粪便pH值5～6为宜。葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。心理护理对清醒的病人提供情感支持。对患者的异常行为，不能嘲笑或表示不满，切忌伤害患者的人格，以尊重、体谅的态度对待患者。健康指导生活指导建立健康的生活方式，制订合理的饮食原则疾病知识指导避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性脑病的先兆症状。指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告知药物的主要不良反应及应对方法。护理评价病人意识是否恢复正常，生命体征是否平稳。病人是否能遵循饮食计划，营养状况有无改善。照顾者能否主动参与制定和实施照顾计划，病人是否获得切实有效的照顾。病人能否正确描述预防肝性脑病的相关知识。1马某，男，55岁，因乙肝肝硬化肝性脑病住院，病人经治疗后神志转清，可逐步增加蛋白质饮食，但短期内蛋白质不能超过A40-50g/dB60-70g/dC80-90g/dD100-110g/dE120g/d2张某，男，45岁，因肝性脑病入院治疗，遵医嘱灌肠清除肠内含氮物，灌肠时不能选用A清水B肥皂水C生理盐水D新霉素液E弱酸性溶液夏某，男，40岁，突发神志不清2小时，既往有酒精性肝硬化病史15年，身体评估：意识模糊，慢性肝病病容，腹部膨隆，移动浊音（+），下肢轻度凹陷性水肿1最有价值的辅助检查A血肌酐B血尿素氮C血氨D肌红蛋白E动脉血气分析2本病最常见的病因是A原发性肝癌B门静脉断流术C急性肝衰竭D各型肝硬化E脂肪肝3下列措施不恰当的是A绝对卧床休息，注意安全B食醋灌肠C高热量、高蛋白饮食D谷氨酸钾静滴E避免使用损肝药物