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踝关节骨折围手术期中医诊疗方案2012年一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药执业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）（1）有明显受伤史（2）踝部疼痛、肿胀，活动障碍。（3）踝关节正侧位X片可明确骨折病位，类型和移位情况。2.西医诊断标准：参照《临床诊疗指南—骨科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)。（1）有明显受伤史（2）踝部疼痛、肿胀，活动障碍。（3）踝关节正侧位X片可明确骨折病位，类型和移位情况。(二)证候诊断1.血瘀气滞证：伤后2周以内。外伤后经络受损，血溢脉外，瘀于皮下筋膜，阻塞气血、气滞血瘀。局部压痛，舌质淡，苔薄白，脉弦。2.瘀血凝滞证：伤后2-4周。仍有瘀凝气滞，肿痛尚未尽除，断骨己正，骨折未愈，伤处疼痛拒按则加剧，功能活动障碍。舌红或有瘀点，若白，脉弦。3.肝肾不足证：骨折4周以上。断骨未坚，筋脉疲软，可出现头晕耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，视物模糊，五心烦热，遗精盗汗，舌红苔薄，脉细数。(三)骨折分型Lauge-Hansen分型是踝关节骨折最为经典的分型方法，将损伤机制和骨折类型相结合，对韧带结构损伤程度以及手术方式的选择都有重要的指导价值。1.旋前外旋型2.旋后外旋型、3.旋后内收型4.旋前外展型踝关节是下肢重要的负重关节之一，由胫腓骨下端和距骨构成，为屈戌关节，是极为灵活的关节。踝关节骨折是创伤骨科中最常见的骨折之一，是常见的关节内骨折，主要由间接暴力引起，常发生在体育锻炼、剧烈劳动等情况，以青壮年多件，踝关节骨折后常留有各种并发症，如骨折不愈合、畸形愈合、创伤性关节炎等从而导致关节活动受限，肌肉萎缩，软组织粘连、行走疼痛等。踝关节骨折是关节内骨折，治疗的目的是为了恢复关节正常解剖结构，为早期活动提供可靠稳定性。对不稳定性的踝关节骨折及不能达到解剖复位的踝关节骨折我们一般采取手术治疗。在围手术期内中药的使用有着不可或缺的作用。患者关节骨折早期往往伴随着较为严重的肿胀，部分患者甚至会出现张力性水泡等。理论上踝关节骨折的最佳手术时机应在6-8小时内，此时软组织肿胀为血肿而非水肿。但在临床上来看，大多数病人都未能在6-8小时内手术，多为5-7天。但延期治疗是否影响效果现在还有争议。故控制及改善水肿在踝关节骨折围手术期内尤为重要。踝关节受伤后，经脉受损，气机失调，血不循经溢于脉，瘀滞于肌肤腠理之间，“不通则痛，不荣则痛”，无论气滞还是血瘀或是失血过多，都等一起疼痛，因此“疏通内部气血”是贯穿于骨折的整个治疗过程。早期即手术前后（1-2周）多为瘀滞，治以活血止痛，祛瘀接骨，消除软组织水肿。二、治疗方案（一）、术前中医治疗方案：（该方案均针对于新鲜骨折，陈旧性骨折不适用。）对于踝关节骨折的手术病人或准备手术的病人，中医药治疗更有利于患者的恢复。骨折后1周内，以关节肿胀为主，属骨折早期。瘀血停积、血瘀气滞、肿痛并见，多见局部肿胀、疼痛剧烈、胃纳不佳、大便秘结，舌淡红。苔薄白、脉弦涩。1.手法复位、固定。对于新鲜踝关节骨折的患者，早期手法复位、固定，能很好的缓解疼痛，有利控制肿胀情况。2.中药汤剂：治法：理气化瘀、消肿止痛。可以运用血府逐瘀汤加减，活血化瘀，消肿止痛。适用于术后前后。方如：当归10g、生地黄10g、桃仁10g、红花6g、赤芍10g、枳壳6g、柴胡6g、桔梗6g、川芎6g、牛膝10g3.中药注射针剂的运用：骨折发生后6-8小时开始肿胀较明显，不适合手术治疗。主要使用活血化瘀，消肿止痛之中成药针剂，改善微循环，促进肿胀消退。常用药物：七叶皂苷钠10mg/支每日20mgivggt加入补液中。（二）手术对于移位的踝关节骨折患者采用钢板螺钉内固定术。术后根据内固定情况，采用或不采用外固定。（三）术后中医治疗方案：1.术后中药汤剂治疗1.骨折早期，血瘀气滞证治法：活血祛瘀、消肿止痛推荐方药：桂枝活血汤：桂枝10g、续断6g、红花6g、生地10g、地鳖虫10g、赤芍6g、川芎6g、当归10g、忍冬藤6g、桑枝10g。血府逐瘀汤：活血化瘀，消肿止痛。适用于术后前后。方如：当归10g、生地黄10g、桃仁10g、红花6g、赤芍10g、枳壳6g、柴胡6g、桔梗6g、川芎6g、牛膝10g。2.骨折中期，瘀血凝滞证治法：和营生新，接骨续筋推荐方药：方如桂枝温筋汤：桂枝10g、续断6g、熟地10g、白芍6g、川芎6g、当归10g、忍冬藤6g、狗脊10g、黄芪15g、白术10g、桑枝10g。3.骨折后期，肝肾不足证治法：补益肝肾、强壮筋骨推荐方药：方如六味地黄丸：熟地25g、山药12g、茯苓10g、泽泻10g、山萸肉12g、牡丹皮10g。2.术后中药注射针剂的运用：主要使用活血化瘀之中成药，一般于术后6小时开始运用，其主要作用为活血化瘀、消肿止痛。另外改善微循环，有一定的预防深静脉血栓的作用。常用药物与用法：丹参川芎嗪注射液5ml/支10mlivgtt加入补液中丹参多酚注射液50mg/支100mg-200mgivgtt加入补液中红花黄色素50mg/支50-100mgivgtt加入补液中一般术后运用5-7天，可根据肿胀情况适当延长。3.术后中药外用药物：术后中药洗方可在拆线后1周开始运用。中医熏洗疗法是伤科常用的治疗方法。早在《五十二病方》就记载外伤疾病有用以外敷的药剂,有煎汤外洗的洗剂,有燃烧熏治的熏剂,有蒸葱熨治的熨剂以及灸剂。《黄帝内经》中也有“热汤洗浴”、“烫熨”和“浴法”的记载,如《素问·阴阳应象大论》中说:“其有邪者,渍形以为汗。”热敷熏洗古称“淋拓”、淋渫”、“淋洗”、“淋浴”。在骨伤科的领域,现存最早的伤科专书《仙授理伤续断秘方》已提出了“凡肿是血伤,用热药水泡洗”的观点。骨伤熏洗法作为中医药外治的特色疗法之一,具有方便、有效、副作用小、应用范围广泛的特点,在治疗骨关节疾病,尤其是伤筋疾患方面发挥着重大作用。推荐方：下肢洗方：伸筋草15g、透骨草10g、香加皮12g、蓬莪术10g、秦艽10g、海桐皮12g、怀牛膝10g、生木瓜10g、红花12g、苏木10g。水煎外洗，一天两次。4术后功能锻炼。“流水不腐，户枢不蠹，动也，形气亦然，邢不动则精不流精不流则气郁……”此种用进废退现象，是生物的一般特征，要求临床上尽可能的进行和坚持有利于血气通顺的各种活动。踝关节骨折行内固定术后，骨折得到较为可靠地固定在其允许范围内鼓励适当的、合适的、有利的活动以促进气血循环，作而行动精流，促进骨愈合。术后麻醉苏醒后即让患者开始做足趾的伸屈活动，3天后加大锻炼幅度，若骨折固定可靠，稳定的可做踝关节屈伸锻炼。三、疗效分析踝关节评分标准--踝关节评分（Kofoed评分标准）疼痛（满分为50分，为基本分）无疼50分行走开始时疼痛40分行走时疼痛35分偶尔负重性疼痛35分每次负重时都有疼痛15分检查时疼痛或自发疼痛0分---------------------------------------------------------------------功能（满分为30分，为加分）足趾行走3分足跟行走3分正常节律上下楼梯6分单腿站立6分无辅助性行走6分不用骨科足支具6分---------------------------------------------------------------------活动度（满分为20分,为加分）伸10°:5分屈30°:5分5-9°:3分15-29°:3分50°:1分15°:1分旋后30°:3分旋前20°:3分15-29°:2分10-19°:2分15°:1分10°:1分负重时外翻5°:2分负重时内翻3°:2分5-10°:1分4-7°:1分10°:0分7°:0分---------------------------------------------------------------------结果评价:85-100分为优;75-85分良;70-74分为及格;低于70分为差。四、难点分析1、采用手术治疗时，应注意尽量减少手术创伤和骨膜的剥离。骨质疏松患者可采用锁定钢板固定。2、复位固定后初期，应定期复查X片看有否移位，防止因骨质疏松出现移位。3、在患者不能很好的主动锻炼时，加强被功能锻炼。五、科室特色1、院内制剂在骨折病人中的运用，骨伤消肿合剂有利于局部消肿，有活血化瘀的作用。2.骨伤熏洗法作为中医药外治的特色疗法之一,具有方便、有效、副作用小、应用范围广泛的特点,在治疗骨关节疾病,尤其是伤筋疾患方面发挥着重大作用。扩张血管，促进局部血液循环，改善周围组织营养，达到消肿，消炎和镇痛的目的。同时药物在患处通过皮肤渗透达皮下组织，在局部产生药物浓度的相对优势，从而发挥较强的药理作用。