专科护理质量控制标准及评价细则

专科护理质量控制标准及评价细则标准与要求分值检查方法扣分标准检查记录得分一、门诊100（一）诊室环境1．诊室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。2．墙壁：无乱张贴，无乱悬挂，无蜘蛛网、无污渍污垢。3．地面：干燥、清洁无污迹，定期消毒。4．物品放置：各个工作间物品分类放置，管理有序。5．护士办公室：整齐、清洁、无杂物，洗手池清洁，有洗手方法说明。6．治疗室、换药室：严格区分清洁区和污染区,定期空气消毒,治疗车无污垢。20现场查看。1处不符合要求扣1分。（二）服务质量1、就诊前（1）诊室整洁，桌面无杂物，办公用品齐全。（2）保持诊床清洁、整齐，每日更换。（3）开诊前15分钟，为候诊病人进行开诊仪式，介绍就诊流程、门诊布局及相关健康宣教。2、就诊中（1）护理人员实行“首迎首问负责制”。（2）护士微笑迎接，主动询问病人需要，及时、准确分诊，引导病人至就诊科室并维持就诊秩序。（3）简要询问病史，根据病人需求指导病人选择专家。（4）分诊护士及时巡视，认真观察就医病人病情变化，对危重、急症病人及时通知医生，安排就诊。（5）二次分诊到位，走廊候诊区不得有非就诊人员逗留。（6）诊疗中有实施保护病人隐私的设施。每诊室病陪人不超过3人。（7）主动为病人提供帮助，老、弱、危重、特殊检查及治疗时至少一名人员护送。（8）根据病人需求，提供相关健康教育指导。（9）认真填写门诊日志，符合规定要求。（10）发现传染病，按规定要求进行隔离、上报及诊室消毒。3、就诊后（1）耐心解答病人提出的问题。（2）做好病员特殊检查前准备及用药相关指导。（3）保管好病人的各项检查报告单。（4）专家、病人离开后，开窗通风，空气消毒。（5）消毒液擦拭物体表面，更换诊床床套。（6）准备次日开诊用物。501．现场查看。2．满意度调查。3．实地询问病人。1.开诊前准备工作不到位1处扣1分。2.无开诊仪式扣2分。3.健康教育指导不到位1处扣1分，无健康教育指导1处扣2分。4.诊疗中不注意保护病人隐私扣5分。5.病情观察不及时扣5分。6.日志填写不及时扣1分，不填写扣5分。7.漏报传染病1例扣10分，发现传染病后消毒隔离不合格扣5分。8.其余1处不合格扣1分。（三）安全管理1．有科室安全管理制度。2．提供安全有效的防护措施，防止病人住院期间发生意外。3．有差错事故防范及报告制度。4．操作中，严格执行查对制度。301．查看安全制度。2．查看各项制度落实情况。1.无安全制度扣5分。2.安全措施落实不到位1处扣1分。标准与要求分值检查方法扣分标准检查记录得分5．重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示提示及措施。6．一旦发现病情危重患者优先安排就诊，并积极采取应对措施。7．诊室内禁止吸烟及任何个人用电。8．掌握消防知识及操作规程,消防钥匙定点放置,有消防栓及灭火器使用说明。9．安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。10．各班下班前，仔细查看，保证门、窗、水、电关闭。11．开水炉有使用说明卡。有防滑、防烫伤标识及措施。二、急诊科100（一）环境管理1．布局合理、标识清楚，有绿色通道示意图。2．分诊大厅、走廊做到门窗明亮，家具、墙壁清洁无污迹，地面无痰迹、无垃圾。洗刷间、厕所无异味。3．各室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。4．物品放置整齐有序，不放置私人用品。5．清创室（1）整洁明亮，清洁区、污染区划分明确，有标记。（2）物品摆放规范，无菌、清洁物品分别放置。（3）各种外用药标签清晰醒目。（4）清创完毕后做好终末处理。20现场查看。1处不符合要求扣1分。6．抢救室（1）抢救室专为抢救病人所用，其它情况不得使用。（2）室内光线明亮，物品摆放有序。（3）一切抢救药品、物品、器械、敷料齐全，定点放置，标识明显，不得随意挪用、外借，保证抢救仪器性能良好,处于备用状态，定时检修，专人管理。（4）药品、敷料、器械用后及时清理、消毒补充后放回原处。严格交接班。（5）抢救完毕后整理环境卫生，保持抢救室整齐、清洁。7．观察室（1）室内整洁、安静、通风良好，加强防护管理。（2）专人负责，随时主动观察病情，观察输液、氧气吸入及各种仪器使用情况，发现病情变化及时报告医生，并配合抢救。（3）病人出观察室后，做好终末消毒，避免交叉感染。（二）急救质量1．分诊护士听到急救车铃声后，立即推担架车到门口迎接病人并护送至抢救室配合抢救。2．熟练掌握各项急救技能，并能积极主动配合医生抢救。3．急救措施及时、到位，执行医嘱准确无误。4．抢救过程中注意保护个人隐私，体现爱伤观点。5．抢救记录详实，能准确反映抢救过程及病情变化。6．维护抢救室工作秩序，非工作人员不得逗留，发现后及时劝阻。7．病情稳定后，协助医生妥善安置病人。30现场查看。1.迎接病人不及时扣5分。2.抢救措施不到位扣10分。3.抢救记录不准确1处扣2分。4.抢救室管理不符合要求扣5分5.其它1处不合格扣1分。标准与要求分值检查方法扣分标准检查记录得分（三）服务质量1、就诊前（1）诊室整洁、桌面无杂物，办公用品齐全。（2）保持诊床整洁，每日更换床罩。（3）对一般急诊病员简明扼要询问病史，为病人做必要的生命体征监测并记录于门诊病历，根据病情指导就诊。（4）为候诊病人介绍就诊流程、急诊布局及相关健康宣教。2、就诊中（1）引导病人到相关诊室就诊。（2）对年老、体弱、行动不便及重危病人优先安排就诊。（3）重危病人必须由护士亲自护送到抢救室，并及时通知相关医生。（4）诊疗中有实施保护病人隐私的设施。（5）保持诊室内每诊位1病员，每位病员陪人不超过2人。（6）巡视候诊病人病情变化，发现异常，及时处理。（7）根据病人需求，提供相关健康教育指导。（8）认真填写门诊日志，符合规定要求。（9）发现传染病，按规定要求进行隔离、上报及诊室消毒。3、就诊后（1）耐心解答病人提出的问题。（2）做好病员特殊检查前准备及用药相关指导。（3）保管好病人的各项检查报告单。（4）值班医生、病人离开后，开窗通风，空气消毒。（5）消毒液擦拭物体表面，更换诊床床罩。（6）及时补充各诊室接诊所需用物（包括各种表格、压舌板、血压计及其办公用品）。30现场查看1.就诊前准备工作不到位1处扣1分。2.对就诊患者不指导、不宣教扣2分，指导及宣教不到位扣1分。3.对就诊患者观察、处理不到位扣3分。4.病人对服务不满意，有投诉每起扣5分。5.其余1处不符合标准扣1分。（四）安全管理1．有科室安全管理制度。2．有差错事故防范及报告制度。3．操作中，严格执行查对制度。4．重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示、提示及措施。5．病情危重患者优先安排就诊，且有护士陪同。一旦发生病情变化，积极采取应对措施。6．诊室内禁止吸烟及任何个人用电。7．掌握消防知识及操作规程，消防钥匙定点放置，有消防栓灭火器使用说明。8．安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。9．各班下班前，仔细查看，保证门、窗、水、电关闭。10．开水炉有使用说明卡。有防滑、防烫伤标示及措施。201.查看安全制度。2.查看各项制度落实情况。1.无安全制度扣5分。2．安全措施落实不到位1处扣1分。三、手术室100（一）环境管理1、清洁（1）手术间所有物体表面无尘无血。10现场查看1处不符合要求扣1分。（2）辅助室内无尘、无杂物。标准与要求分值检查方法扣分标准检查记录得分（3）更衣室清洁、地面无积水、无杂物，洗手衣及时清理。（4）休息室床铺整洁、无杂物。（5）护士办公室整洁、安静，各类物品归类放置。（6）手术区域清洁、明亮。（7）污物处理室无积水、污物，垃圾分类放置，及时处理。2、整齐（1）手术间物品按平面图放置。（2）敷料间、药品间、器械间符合标准要求。（3）抢救器材固定位置放置，标志醒目。（4）仓库物品放置有序。（5）无菌物品存放室整洁、无尘。（6）灭菌室地面、墙壁、设备整洁、无杂物，无菌物品分类、有序放置。（7）冰箱及时清理、除霜，不放不需低温保存的药品或物品，禁放私人物品或食物。3、安静（1）说话轻、动作轻。（2）手术间不准谈笑、嬉闹干私活，不使用手机。（二）消毒隔离1、布局（1）布局合理，符合功能流程要求和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明显。（2）天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。（3）手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处，每一手术间限置一张手术台。（4）设有流动水洗手设施，开关用脚踏式、肘式或感应式。2、一般要求（1）医务人员必须自觉遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。（2）严格执行卫生清洁、消毒制度，必须湿式清洁，每周有固定的卫生日。（3）严格限制手术室内人员数量。（4）接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。接送隔离病人平车应专车专用，用后严格消毒。（5）隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。（6）手术废弃物应置黄色垃圾袋内严密封装，标识明显，封闭运送至固定地点无害化处理。3、用后医疗器械及物品的处理（1）用后的医疗器械应加酶浸泡去污、彻底清洗干净，再消毒或灭菌。（2）感染病人用过的器械和物品，应先用含氯消毒剂浸泡消毒后再加酶清洗，再消毒或灭菌。（3）所有医疗器械在检修前必须先消毒或灭菌处理。（4）清除污染前后的器械盛器和运送工具，必须严格区分使用，并有明显标志，不得混用，同时应每日清洗，意外污染应立即清洗消毒。301．现场查看环境和布局。2．检查洗手设施。1．3.检查消毒隔离等制度。2．4.提问有关理论知识。3．5.现场查看手术室内人员数。4．6.检查感染病人术后处理情况。1．7.现场查看器械处理情况。2．8.测试消毒剂浓度。3．9.查看盛器和运送工具有无标志。1.布局不符合要求扣2分。2．洗手设施不符合要求扣5分。1．3.制度不全一项扣2分。2．4.回答问题不完善1人次扣1分。3．5.感染病人术后处理不符合要求扣5分。1．6.器械处理不符合要求扣10分。2．7.消毒剂浓度不符合要求扣5分。3．8.器械盛器混用扣2分。标准与要求分值检查方法扣分标准检查记录得分4、手术器具及物品的消毒灭菌要求（1）手术器械包的体积不超过30CM×30CM×50CM，捆扎不宜过紧，用化学指示胶带封口，包外有明显标记，注明名称，打包人、打包日期，包内放化学指示卡，包好后应立即进行灭菌，因故不能立即灭菌时，存放在洁净干燥的柜橱中。（2）手术器具及物品须一用一灭菌，油、粉、膏等必须干热灭菌。（3）备用刀片、剪刀等器具可采用一次性或小包装压力蒸汽灭菌或环氧乙烷或等离子灭菌。（4）各无菌容器内的消毒液要定期更换和监测，已经打开的无菌敷料包或容器应每日更换及灭菌，使用时间不超过24小时。1.10.现场查看手术包体积、标记、打包人名称、日期等。2.11.检查消毒设施和消毒方法。3.12.查看麻醉设施的使用和消毒。4.提问相关知识。1.9.手术包不符合要求扣5分。2.10.消毒方法不符合要求扣10分。3.11.回答问题不完全一人次扣1分。5、手术室监测（1）预真空压力蒸汽灭菌：⑴工艺监测：每锅进行，并详细记录。⑵化学监测：每包进行。指示卡（管）放入每一待灭菌的物品包中央。指示胶带粘贴每一待灭菌的物品包外。⑶生物监测：每月进行，有阳性对照。新灭菌器使用前必须进行生物监测，合格才能使用。对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺、维修、改造或更换主要设备部件的灭菌器也必须先进行生物监测，合格后才能使用。⑷B—D试验：每天灭菌前进行，并有结果和记录。（2）环氧乙烷气体灭菌：工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每月进行，有阳性1.13.查看各项监测结果。2.14.提问相关知识。1.12.无监测资料不得分。2.13.结果不符合要求一项扣2分。3.14.回答问题不完善一人次扣1分。对照。（3）干热灭菌监测：日常监测每锅进行,化学监测每包进行，生物监测每月进行。（4）紫外线监测：包括日常监测和强度监测。（1）日常监测：包括使用时间、累计照射时间和使用人签名。（2）强度监测