新药特药申购审批表

新药引进审批表编号：药品通用名（化学名）外文名规格剂型零售价是否基药□是□否临床用途生产厂家供货单位医保类别□甲类□乙类□丙类药品是否招标□是□否申请科室申请医生签名科主任意见：签名：年月日药事管理委员会意见票选结果参加人数名（其中药事会成员名；专家组名）同意票；弃权票；不同意票。结论签名（盖章）年月日院长审批意见签名（盖章）年月日药品购置情况备注注：凡本院首次购入的药品，采购时都必须填写此表，按规定审批。