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***镇家庭医生团队服务工作制度一、由镇卫生院领导班子为团队长，临床医生、护士、公卫医生、村医生组成家庭医生服务团队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。二、团队为签约居民每季提供不少于1次服务，并将服务情况记录到健康档案和（或）家庭医生签约服务系统。三、积极开展基本公共卫生服务，定期到村卫室坐诊，每季不少于1次，做好常见病、多发病的诊疗工作，指导村卫生室医生合理使用抗菌药物、规范诊疗行为。四、建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。五、家庭医生团队应实行五个“统一”：文明用语、服装胸牌、服务流程、服务要求、出诊装备统一。六、提供服务的村（居）卫生室向居民公示家庭医生团队人员的姓名、服务项目、联系方式等，接受居民监督。七、县卫健委定期考核家庭医生服务团队的工作，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，测评结果与绩效挂钩。***镇家庭医生签约服务工作规范一、家庭医生文明礼仪规范（一）着装规范、挂牌上岗，仪表端庄，态度和蔼。（二）入户服务需提前预约，经服务对象同意后，方可入户。（三）重视沟通,谈吐高雅,使用文明用语,不讲服务忌语。（四）尊重同事,团结协作,一切以服务对象利益为重。二、家庭医生岗位道德规范（一）忠于职守,尊重患者,对待服务对象一视同仁。（二）精益求精,慎言守密,不得泄露服务对象个人信息。（三）严格执行各项规章制度和诊疗常规、操作服务规范。（四）尊重患者的知情同意权和隐私保护权,维护患者的合法权益。（五）合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。（六）遵纪守法,廉洁行医,不收受服务对象的馈赠和红包。三、家庭医生签约服务规范（一）家庭医生要严格执行《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》（二）家庭医生及团队严格遵守各项诊疗常规、技术操作规范、《病历书写基本规范》及相关医疗核心制度,保证基本医疗卫生服务质量和安全。（三）家庭医生及团队严格按照服务协议保质保量、及时提供相关服务。（四）家庭医生及团队及时将签约居民当前健康状况、疾病情况告知签约居民，并给出科学、合理健康管理和医学建议。***镇家庭医生团队服务工作流程一、宣传各健康服务团队通过多种渠道与辖区居民取得联系，宣传和解释家庭医生服务意义、服务内容，充分告知并引导居民签订协议。二、签约按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订《建湖县家庭医生签约服务协议书》并存放于居民健康档案中，同时录入电子健康档案，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择适宜的服务包，原则上一年一签。三、服务按照协议约定，各团队履行各项服务承诺，对居民实施动态健康管理，并将服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。四、评价健康服务团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反馈对服务内容和服务质量不断改进及提高。五、总结各团队、村卫生室应及时填报工作数据表格，定期收集、上报工作动态。***镇家庭医生团队及人员工作职责一、团队工作职责（一）家庭医生在团队长的领导下，开展居民健康管理工作。（二）积极开展为居民签约式服务工作，认真履行签约协议内容。（三）运用适宜技术，进行一般常见病、多发病的诊疗。（四）为签约居民建立电子健康档案，按规范进行动态管理。（五）为诊断明确的高血压、2型糖尿病等慢性病进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导等。（六）对居家严重精神障碍及肢体残疾等患者提供随访和康复指导服务。（七）开展健康教育及健康咨询，落实免疫接种、妇幼保健管理、老年人健康管理、传染病消毒隔离指导等公共卫生服务工作。（八）提供日常门诊、预约门诊等服务。（九）执行医疗、基本公共卫生服务的各项规范和制度。（十）为有需求的签约服务对象优先提供上级医院的转诊服务。二、团队长工作职责（一）在镇卫生院统一部署下,团队长负责本团队的各项管理工作,细化团队人员职责和分工,明确团队工作流程。（二）掌握签约居民健康状况,组织实施人群分类管理,制定阶段性的团队工作目标及方案。（三）做好团队外部和内部的组织协调工作,合理利用辖区及团队资源,促进工作落实,树立团队品牌。（四）每季度至少召开1次团队工作会,进行工作质量控制和阶段总结。（五）做好团队工作的记录、统计、核实,并参与团队人员的绩效考核。（六）完成镇卫生院下达的其他任务。三、全科医师工作职责（一）详细掌握签约居民的健康状况,与团队其他人员合作,每年为签约居民进行1次健康评价,按照人群分类管理方式,制定具体的管理方案、措施。（二）按协议约定提供基本医疗、转诊预约、慢病随访、中医药、健康教育、疾病康复等服务,重点针对老人,0-6岁儿童,孕产妇,高血压和2型糖尿病慢性病人,重性精神病人,传染病人等特殊人群开展规范化管理。（三）在工作开展过程中,建立并主动使用健康档案。（四）完成团队长交办的其他任务。四、公卫医师工作职责（一）掌握签约居民健康状况。（二）在工作开展过程中,建立并主动使用健康档案。（三）在团队长的带领下,提供人群的预防保健,健康促进服务,健康教育、健康行为干预、危险因素干预健康知识宣传、卫生政策宣传等。（四）与全科医师合作组织实施慢性病预防、筛查、随访、控制、监测等。（五）开展孕产妇保健、免疫接种、新生儿访视。（六）完成团队长交办的其他任务。五、护士工作职责（一）掌握居民基本健康状况。（二）在工作开展过程中,建立并主动使用健康档案。（三）与团队其他成员合作，为居民提供预防保健、护理、健康教育、咨询、随访等服务。（四）提供必要的护理技术指导。（五）完成团队长交办的其他任务。六、村医工作职责（一）建立并按规范进行动态管理辖区居民健康档案。（二）积极为签约居民开展签约式服务工作，认真完成签约目标。（三）承担签约居民一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治，负责院外急救与双向转诊；（四）提供日常门诊、预约门诊、家庭病床、上门出巡诊等服务。（五）执行基本医疗、基本公共卫生服务的各项规范和制度。（六）适时开展国家基本公共卫生服务项目，承担健康人群、重点人群的健康管理。（七）承担传染病管理和突发公共卫生事件应急处理等工作。（八）采取多种形式开展健康教育，针对危害农村人群健康的危险因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。（九）完成团队长下达的其他任务。七、其他人员工作职责（一）上级医联体专家负责人员培训、带教、技术指导；（二）其他人员在团队长的统一安排下，为团队开展服务提供必要的支持，主动负责居民的沟通联络工作，协助团队其他成员提供健康教育社区宣传、信息收集等服务。