肝细胞癌的综合治疗

肝细胞癌的综合治疗内容提要肝细胞癌的分期肝细胞癌的治疗现状肝细胞癌的治疗策略Contents是谁扼杀了他们璀璨的生命？肝癌每年夺走全球60万人的生命（男性占肿瘤死亡率第二发病率第二）肝细胞癌－不好治的肝癌肝癌死亡率居高不下的原因是什么？起病隐袭，早诊困难，确诊时大多数已达中、晚期治疗棘手，预后很差。常规化疗药物的作用有限，没有证据显示有明显的生存获益DigLiverDis.2010;42S:S302-S309当您面对一位HCC患者时，您会选择如何治疗呢？肝癌6大分期系统Oncology.2007;72:2-15原发性肝癌主要国际分期CUPI分期OkudaTNM分期CLIP系统JIS分期BCLC分期T——原发瘤TX未评估T0无原发瘤证据T1单发，无血管侵犯T2单发伴血管侵犯，或多发，最大直径≤5cmT3多发，5cm，或门脉主要分支/肝静脉受累T4侵犯邻近器官（除胆囊），或穿破脏层腹膜N——区域淋巴结NX区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移M——远处转移MX远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移•特点•根据肿瘤大小、淋巴结转移及远处转移情况进行分期，较规范•充分考虑肿瘤特征•缺点•未包含肝功能状况•主要依赖于组织病理学检查，在不适合手术的病人中应用受限4.HollinsP,etal.OncologicInterventions2005;25:S3-S23.TNM分期标准肿瘤大小（CT测量的肝体积）50%+50%－腹水有+无－白蛋白3g/dl+3g/dl－胆红素3mg/dl+3mg/dl－2.WPLv,JHDong.JDigestiveSur2005;4(5):374-8.3.JustinMetal.JHepatobiliaryPancreatSurg2005;12:456-462.•特点•建立在回顾性分析晚期患者上•考虑了肿瘤程度和肝功能两个重要因素•是预测合并肝硬化HCC的主要分期标准•缺点•因当时影像学诊断不发达，肿瘤大小以占全肝50％为界进行评估，准确性欠佳•未考虑早期HCC预后因素，如：肿瘤大小、血管侵犯、单发或多发•血清总胆红素界限值过高（为正常3倍）I期：全部（-）II期：1或2项（+）III期：3或4项（+）评分变量012肿瘤形态单个50%多发50%巨大或50%Child-Pugh分级ABCAFP（ng/ml）400≥400门静脉血栓无有CLIP得分中位生存期（月）042.5132.0216.534.542.55+61.0•特点•将ChildPugh分级与肿瘤特征相结合•考虑单个、多个还是弥散的肿块形态，以及是否伴有血管侵犯或高水平的AFP•可在患者就诊早期判断预后，并按预后划分病人3.JustinMetal.JHepatobiliaryPancreatSurg2005;12:456-462.5.HidenoriToyada,etal.AmJGastroenterol2005;100:1764-71.•缺点•肿瘤大小以占全肝50％为界进行评估，准确性欠佳•缺乏肿瘤相关症状的评价•每个分组包含多种治疗手段，无助于治疗方案的选择•30%肝癌患者AFP阴性备注：CLIP分期标准为各指标之和，范围为0-65.HidenoriToyada,etal.AmJGastroenterol2005;100:1764-71.•特点•分期比较简单，仅两个因素：TNM分期和Child-Pugh分级•随着肝癌早期诊疗水平提高，该分期可能优于CLIP分期。•缺点•并未在日本以外的地区进行验证日本肝癌研究组的TNM分期TI.单个II.2cmIII.无血管侵犯T1符合3个条件T2符合2个条件T3符合1个条件T4符合0个条件I期T1N0M0II期T2N0M0III期T3N0M0IV-A期T4N0M0,或任何TN1M0IV-B期任何TN0-1M1JIS评分系统分数I期0I期1III期2IV期3Child-PughA0Child-PughB1Child-PughC2备注：JISS分期标准为各指标之和，范围为0-5变量评分年龄(岁)50+3≦500白蛋白(g/L)≦35+20350胆红素(μmol/L)18+1.5≦180HBVDNA,logcopies/mL≦404-6+16+4肝硬化是+15否0危险群分组得分5年无肝癌生存率低危险群598.3%中危险群5-1990.5%高危险群≧2078.9%•特点•综合考虑了年龄和肝功能状况•五项指标临床上广泛应用•主要包括：年龄，白蛋白，胆红素，HBVDNA，肝硬化。6.VincentWai-SunWongetalJournalofClinicalOncology2010;28(10):1660-1665.•缺点•肝硬化的诊断决定于影像学医生，可能存在假阳性或假阴性的结果•所有资料来源于中国人AASLD采用BCLC分期AASLD采用的是巴塞罗那肝癌中心（BCLC）分期与治疗策略，比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，并且具有循证医学高级别证据的支持，目前在全球范围内比较公认而广泛采用。Hepatology.2010;0:1-35FornerA,etal.SeminLiverDis.2010;30:61-74.BCLC分期系统及相应治疗推荐（2010）HCC0期D期极早期早期(A)手术切除肝移植TACE索拉非尼对症治疗消融术姑息治疗姑息治疗5年生存率：50~70%3年生存率：10~40%3个月正常升高门脉压力/胆红素单一HCC3个结节≤3cm相关疾病无有1HCC2cm原位癌中期(B)晚期(C)终末期(D)A~C期PST0,Child–PughA级1HCC或3个结节3cmPST0PST0–2,Child–PughA–B级多结节PST0门脉侵犯，N1,M1,PST1–2PST2,Child–PughC级ECOGPS评分介绍评分体力状态1活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差别2能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动3生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅4卧床不起，生活不能自理5死亡ECOG=EasternCooperativeOncologyGroup东部肿瘤协作组织是美国最大的临床肿瘤研究组织之一PS=PerformanceStatus内容提要肝细胞癌的科学分期肝细胞癌的治疗现状肝细胞癌的治疗策略Contents治疗手段多种，综合治疗观念淡薄治疗手段当前肝细胞癌治疗的现状TACE外科手术射频消融术肝移植术局部治疗肝细胞癌的各种治疗中国肝癌治疗与BCLC规范治疗的差异ABCD中国现状调查主要治疗方式手术手术介入介入次要治疗方式介入介入手术系统药物/手术BCLC推荐（AASLD指南）手术肝移植消融术TACE索拉非尼对症治疗•无论在哪一期，手术均是重要的治疗方式?!•对晚期患者缺少完善的系统治疗!但自90年代，术后生存率未再有明显提高60年代至90年代，肝癌手术治疗后生存率明显提高，但90年代至今，尽管诊断、治疗、手术技术等均有改善，但患者的生存率却未有明显进步1998-20081988-19971978-19871968-197701224364860728496108120生存时间（月）020406080100术后累积生存率（%）复旦大学中山医院数据姑息性手术在临床实践中的开展作者文献纳入人群疗效YFLietalChinJGenSurg2001中晚期HCC手术组(n=49)对照组(n=49)1、3年生存率:60.5%、45.4%32.5%、10%Chi-LeungLiuetalArchSurg2003IVa期多发结节手术组(n=15)对照组(n=63)中位OS:19.5月7.1月SQChengetalChinJHepatobiliarySurg2004肝癌合并门静脉癌栓n=36中位OS:7.0-10.0月ChenXPBrJSurg2006HCC≥5cmn=11431、3、5年生存率:71.2%、58.8%、38.7%GuidoTorzillietalArchSurg2008BCLCB-Cn=523年生存率:67%-74%DPandeyetalAnnSurgOncol2007HCC≥10cmn=166中位OS:20月5、10年生存率:28.6%、25.6%ChinJGenSurg.2001,10:120-122ArchSurg.2003;138:100-104ChinJHepatobiliarySurg.2004,10:662-664BrJSurg2006;93:600–606ArchSurg.2008;143:1082-1090AnnSurgOncol.2007;14:2817-2823姑息性手术在晚期肝癌治疗中仍具价值对于部分肝功能良好的Ⅳa期患者，行肝脏病灶切除后加上积极的综合治疗可以改善预后，其中作为姑息性的减瘤手术对患者仍有裨益姑息性手术疗效目前仍然存在争议，需要进一步开展随机对照研究以提供更多的证据ArchSurg.2003;138:100-104中期姑息性手术后患者存在隐忧病理切缘阳性病灶术后DSA造影有残存阳性病灶合并脉管癌栓主干和/或一级分支且清除不彻底病理证实淋巴结转移这部分患者术后仍残存癌灶，需要进一步给予有效的抗癌治疗ActaAcademiaeMedicinaeSinicae.2008;30:415-420肝癌切除术后DSA阳性者常见且复发率高ActaAcademiaeMedicinaeSinicae.2008;30:415-42094例肝癌肝切除术后患者行DSA检察，并观察复发状况肝癌术后DSA阳性比例41.5%DSA阳性者复发比例87.2%DSA:数字减影血管成像技术局部治疗TACE外科手术射频消融术肝移植术肝细胞癌的各种治疗射频消融治疗HCC趋于成熟RFA：消融治疗是指影像技术引导下在局部直接杀灭肿瘤的一类非手术治疗技术，近年被广泛应用。在460~500kHz射频时通过交互电流产生热能损毁组织，可经皮、腹腔镜或手术进行。RFA优点是治疗彻底，治疗范围大。射频消融治疗HCC后5年生存率为56.3%Oncology.2010;78:113-124日本肝癌研究组所做的原发性肝癌后续调查结果显示：射频消融术和手术切除5年生存率无显著差异生存率(%)生存期（月）27总生存率：射频消融与手术切除接近MinamiY,etal.IntJHepatol.2011;104685.Epub2011May11.射频消融术彻底消融率不高射频消融术虽可进行精确定位技术如CT定位，但因有所顾忌，彻底消融几率不高。胃肠道、大胆管附近的肿瘤是B超引导下射频消融的禁忌证。改局部治疗中期肝癌的局部治疗TACE外科手术射频消融术肝移植术肝细胞癌的各种治疗肝移植术原发性肝癌肝移植仅作为补充治疗，用于无法手术切除的，不能进行射频、微波和TACE治疗的或肝功能不能耐受的患者。Oncology.2007;72:2-15改符合米兰标准的肝移植患者5年和10年生存率分别为73.3%和69.6%LancetOncol.2009;10:35-43可能存活率（%）月对来自34个中心，1556例进行肝移植的患者进行回顾性分析评价符合和不符合米兰标准的患者5年和10年生存率5年存活率10年存活率肝移植术后同样不可避免复发和转移的发生Oncology.2010;78:154-166肝癌进行肝移植术后肿瘤的复发和转移影响着肝移植术治疗肝癌的疗效，制约着肝移植术在治疗肝癌领域的发展。局部治疗中期肝癌的局部治疗TACE外科手术射频消融术肝移植术肝细胞癌的各种治疗TAE或TACETAE或TACE：选择性化疗栓塞既可借局部高浓度化疗药物杀伤肿瘤，又可通过栓塞肿瘤供养血管，阻断肿瘤血供，使HCC组织因缺血、缺氧坏死。其他潜在优势包括TACE可降低转移机会，减少肿瘤分泌相关激素等。NatClinPractOncol.2007;4:424-432TACE治疗中期肝癌生存获益明显随机效应模型(DerSimonian